일반인 공간

불임 여성의 1/3에서 1/2에서는 배란의 이상을 발견할 수 있습니다. 배란의 이상이란 난자가 성숙한 난자를 생산할 수 있는 능력이 없거나, 난자가 배출되는 경로에 이상이 생긴 경우입니다. 난자가 전혀 배출되지 않는 경우, 이를 무배란이라고 합니다. 불임 전문가들은 배란 문제를 일시적으로 해결하고, 임신 능력을 향상시키기 위해서 배란제(수정약이라고도 합니다)를 처방합니다. 대중적인 믿음과는 달리, 이들 약이 모든 여성의 임신을 가능하게 하는 것은 아니며 이 약을 복용하는 시기에만 효과가 있습니다. 이 약들은 다만 배란의 이상이 있는 여성에게서 배란이 보다 규칙적으로 일어나도록 도와주는 역할을 합니다.

배란유도제는 배란의 시기를 조절하여 난자가 성숙한 상태에서 배출될 수 있도록 자극합니다. 이 약들은 자궁 내막의 상태를 개선하여 다른 종류의 배란 이상을 교정하는 목적으로도 사용됩니다.

이 안내서에서는 정상적인 배란 과정 및 배란 이상의 진단과 치료에 대해서 다루게 될 것입니다. 또한 7가지 종류의 배란제를 예를 들고, 각각의 약물을 사용하였을 때 예상되는 결과와 이들의 가능한 부작용에 대해서도 언급할 것입니다.

정상 배란
정상 배란의 과정

난소는 두 개의 작은 샘으로서 4∼5cm의 길이에, 2cm정도의 너비를 가지고 있으며 여성의 골반 강 내에 위치합니다(그림 1). 이들은 자궁의 양쪽에 부착해 있으며 술이 달린 난관 가까이에 위치하고 있습니다. 한 달에 한 번 성숙한 난자가 한쪽의 난소에서 배출되면 난관의 술이 난소를 쓸면서 난포(난자를 함유하고 있는 액체로 찬 낭)에서 나오는 난자를 집어 올려 난관 안으로 보냅니다. 난자의 수정은 주로 난관에서 일어나며 수정란은 성숙을 계속하여 몇 번의 분열을 한 후, 자궁으로 이동하여 자궁 내막에 착상합니다. 수정란이 자궁에 도달하는 데에는 4일에서 5일정도가 소요됩니다.

그림 1. 여성 생식기

호르몬 생산

1난소는 난자의 생산과 더불어 호르몬을 분비합니다. 호르몬이란 인체내의 뇌하수체, 부신, 난소와 같은 기관에서 생산되는 물질로서, 혈액 및 인체 내의 액체를 따라, 다른 기관이나 조직으로 이동해서 특수한 기능을 수행합니다. 난포기라고도 하는 초반에는 난자가 난소 안에서 성숙하는 시기입니다.

난자는 호르몬을 생산하는 세포와 액체에 의해서 둘러싸여 있습니다. 성숙한 난자와, 둘러싸고 있는 세포, 그리고 그 안의 액체를 통틀어 난포라고 합니다. 난포는 난자와 액체가 배출되기 전에 2.5cm정도로 커져서 난소의 표면에서 낭을 생성합니다.

자연적으로 난소에는 발달하는 난포가 몇 개 존재합니다. 그러나, 한 달에 오로지 한 개의 난포만이 완전히 성숙해서, 난자를 배출합니다. 이 난포를 우성 난포라고 하며 우성 난포는 상당한 양의 여성호르몬인 에스트라디올(에스트로젠)을 월경기 초반부에 혈류로 분비합니다. 에스트로젠이 자궁에 도달하면, 자궁내막세포들의 분열을 자극하여 배란이 다가올수록 자궁 내막이 비후되도록 합니다. 의사는 초음파로 자궁내막의 비후를 관찰할 수 있습니다.

난소호르몬 생산의 두 번째 시기는 배란과 동시에 시작합니다. 월경주기 14일 무렵(월경 주기를 28일로 했을 때)에, 우성 난포가 파열하면서 성숙한 난소를 난관 근처에서 난소의 표면에 배출합니다. 빈 난포는 파열하고 남아 있는 세포들은 노란색이 됩니다. 이들 세포들을 합쳐서, 황체라고 부릅니다. 즉 말 그대로 노란 물질이라는 뜻입니다. 황체는 에스트로젠과 함께 상당한 양의 프로제스테론을 월경 후반기, 즉 황체기에 걸쳐 분비합니다. 황체기의 기간은 약2주 정도입니다.

프로제스테론과 에스트로젠이 혈류에서 자궁에 다다르면 자궁 내막의 성숙을 더욱 자극하여, 수정란을 기를 수 있는 최적의 환경으로 만듭니다. 그리하여 배란 후 약1주일 후에 자궁 내막은 배아가 자라기에 최적의 환경이 됩니다. 숙련된 의사는 자궁 내막 조직을 생검하면 배란 후에 며칠이 지난 조직인지 알 수 있습니다. 수정란이 착상하지 않으면 에스트로젠과 프로제스테론의 분비가 배란 후 약 2주에 걸쳐 감소합니다. 그리고 그 결과로 자궁 내막이 떨어져 나옵니다. 자궁 내막이 떨어져 나오는 현상을 월경이라고 합니다.

월경의 첫날을 월경주기1일이라고 합니다. 월경주기의 길이를 계산할 때에는 월경주기 첫날에서 다음 월경주기가 시작한 날까지의 날짜를 세는 것입니다. 주기의 변이는 대개 난포기의 변이에 기인한 것이지만, 황체기의 길이도 11에서 16일까지 다양합니다. 만일 프로제스테론의 생산이 부족하여 황체기의 길이가 충분하지 못하다면, 수정의 문제가 발생할 수 있습니다. 배란은 다음 월경이 시작하기 약 2주 전에 일어나기 때문에 월경 주기가 28일인 여성의 경우 14일 째에 배란을 할 확률이 높습니다. 비슷하게 월경주기의 길이가 32일인 여성은 18일째 배란할 확률이 높습니다.

뇌의 조절

시상하부와 뇌하수체는 배란에 이르는 과정을 조율합니다. 이 기관들은 혈액을 돌아다니는 호르몬 신호를 통해 난소와 소통합니다. 시상하부는 엄지손가락 모양의 구조로서 뇌의 기저부에 자리잡고 있으며 여러 신체 기능을 담당하고 뇌하수체를 조절합니다. 뇌하수체는 손톱정도만한 크기로서, 시상하부의 바로 밑에 위치합니다. 시상하부는 뇌하수체가 난포자극 호르몬(FSH)과 황체형성호르몬(LH)을 분비하도록 자극하는 성선자극호르몬분비호르몬(GnRH)을 분비합니다. FSH와 LH가 모두 난포의 성숙과 관련되어 있지만 일차적으로는 FSH가 작용하여 난포가 자라고, 에스트로젠의 생산이 점점 증가합니다. 난포가 자라면서 혈액에서 에스트로젠의 양이 증가하면 에스트로젠은 뇌하수체로 하여금 FSH생산은 이제 중단하고 LH의 생산을 자극하는 신호를 보냅니다. LH의 급상승은 배란을 촉진합니다. 배란 후에 황체는 주로 프로제스테론을 생성하여 자궁 내막이 수정란을 착상하기에 적당한 환경으로 만듭니다(그림 2).

그림 2. 뇌로부터 전달되는 신호

진단
배란의 측정
배란 이상을 규명하는 데 있어 가장 중요한 단계는 배란이 일어나고 있는지 확인하는 것입니다. 이는 몇 가지 방법으로 알아낼 수 있습니다. 첫째로는 월경주기의 양상을 측정하는 것입니다. 월경 주기의 길이가 25일에서 35일 사이라면 배란이 정상적으로 일어나고 있을 확률이 높습니다. 또한 배란이 각 주기 첫날로부터 14일 전에 일어난다고 예측할 수도 있습니다. 그러나 배란을 하지 않는 경우에도 불규칙한 질출혈을 경험하는 여성이 있다는 사실을 기억해야 합니다. 더구나 월경주기가 규칙적이면서, 배란하지 않는 경우도 있습니다. 배란을 탐지할 수 있는 방법에는 배란 예측 도구와 기초 체온표가 포함됩니다.
치료 : 배란제
배란제가 필요한 경우는 언제입니까?

배란제는 배란의 시기를 조절하거나 비정상적인 배란의 양상을 조절하는데 모두 사용할 수 있습니다. 이 약들은 적절히 주입하면, 대부분의 환자들에게서 배란을 유도하고, 매 주기마다 한 개 이상의 난자가 성숙할 수 있도록 자극하여, 배란 후에 일어나는 문제를 교정할 수도 있습니다. 또한 배란제로 배란 시기를 조절하면, 가장 임신이 일어날 확률이 높은 날짜에 정자 주입을 계획할 수 있습니다(그림 2).

배란제는 희발배란증(배란이 자주 일어나지 않는 경우)인 여성에게서 매달 배란의 빈도를 증가시키거나, 무배란증인 여성에게서 배란을 유도할 때 처방합니다. 다낭성 난소 증후군으로 남성 호르몬이 과다하게 생성되어 배란하지 않는 경우, 뇌하수체에서 FSH와 LH의 생산이 부족할 경우, 또는 FSH와 LH에 대해 난소가 잘 반응하지 않을 경우에도 배란제를 처방할 수 있습니다. 무월경증이나, 황체기 부전을 일시적으로 교정하기 위해서 사용하는 경우도 있습니다.

황체에서 프로제스테론의 생산이 조기에 중단되었을 경우에 황체기 부전이 발생합니다. 황체기 부전이 생기면 자궁 내막이 불충분히 성숙하거나, 난소가 정상 배란기에 난자를 배출하지 않는 경우가 생깁니다. 예를 들어 배란일부터 다음 월경기까지의 기간(황체기)은 정상적으로 약 11일에서 16일까지인데 황체기 부전이 발생하면, 이 기간이 더 짧아져서 자궁 내막이 배아를 받아들이기에 적당한 환경이 될 때까지 발달하지 못하기 때문입니다. 따라서 이 때 착상은 일어나지 않습니다. 이런 경우 배란제는 배란 후에 황체로부터 프로제스테론 생성을 늘림으로써 황체기 부전을 교정하는 역할을 합니다. 따라서, 자궁 내막은 배아가 착상하기에 보다 적당한 환경이 됩니다. 또한 자연 프로제스테론을 사용하여 배란제의 작용을 보조할 수도 있습니다.

배란제는 한편 난소가 한 주기마다 한 개 이상의 난자를 생산할 수 있도록 장려합니다. 이 때 배란제를 쓰는 목적은 자궁내 정자 삽입(Intraunterine inseminaion. IUI)이나, 시험관 아기법(IVF) 같은 보조 생식기술의 준비를 위해서입니다. 즉, 성숙한 난자를 여러 개 얻어서 그 중 적어도 하나의 난자에서 수정이 일어나 임신의 확률이 증가하기를 기대하는 것입니다.

그러나 약을 처방하기 전에 먼저 호르몬의 불균형이 있는지를 평가해야 합니다. 비정상 배란은 때로는 갑상선 질환 같은 다른 질환에 기인한 호르몬 불균형에 의해서 초래되기 때문입니다. 이런 경우 갑상선 호르몬의 불균형을 교정하면 배란제를 사용하지 않고도 배란 기능이 정상적으로 되돌아옵니다.

흔히 처방되는 약제

흔히 처방되는 약에는 클로미펜 사이트레이트와 난포자극호르몬(FSH), 인체융모성선자극호르몬(hCG), 인체폐경성선자극호르몬(hMG) 등이 있습니다. 이들과 다른 종류의 약제인 유즙분비호르몬의 일종인 브로모크립틴, 카베골린이 있고, 성선자극 호르몬 분비호르몬(GnRH) 및 GnRH유도체도 사용합니다. 이들은 매우 특수한 경우에 사용하는 약들이며 아래에 보다 자세히 설명될 것입니다. 다음에 제시할 표는 배란제들의 목록과 이들의 부작용입니다 (그림 3).

클로미펜 사이트레이트

가장 흔히 처방되는 배란제의 이름은 클로미펜 사이트레이트입니다. 클로미드와 세로펜이 이 약의 상품명으로서 흔히 월경주기가 불규칙하거나, 월경주기가 너무 길 경우에 처방됩니다. 월경기 초반, 즉, 월경이 시작한 후부터 2일, 3일, 4일, 5일 째에 하루에 한 알에서 2알 정도(50mg에서 100mg)를 5일 연속으로 복용합니다. 클로미펜 치료를 시작하기 전에 프로제스틴을 처방하거나, 자연 프로제스테론을 주사하여 월경을 유도하는 경우도 있습니다. 그러나 먼저 프로제스틴이나 프로제스테론을 주입하기 전에 임신반응검사를 시행합니다. 프로베라, 사이크린, 아멘이 가장 흔히 월경을 유도하기 위해 사용되는 프로제스테론의 상품명들입니다. 질삽입프로제스테론(크리논)이나 프로제스테론 알약(프로메트리움)을 처방할 수도 있지만 이들은 모두 여성이 임신하지 않았다는 사실을 확인하기 전까지는 사용하면 안 됩니다.

클로미펜은 시상하부에서 에스트로젠 수용체를 막아서 작용합니다. 결과적으로, 시상하부는 에스트로젠이 혈류에 부족하다고 인지하게 됩니다. 따라서 뇌하수체가 FSH와 LH의 분비를 늘리도록 명령을 내립니다. 고농도의 FSH는 난포와 난자의 성장을 자극합니다. 클로미펜 알약을 복용한 마지막 날로부터 1주일째 되는 날 시상하부는 에스트로젠 수치가 상승했다는 것을 인식하고, 뇌하수체가 LH의 급상승을 일으키도록 신호를 보냅니다. LH의 급상승은 배란을 일으킵니다.

따라서 치료가 성공하면 마지막으로 클로미펜을 복용한 날로부터 약 1주일 째(월경주기 12일에서 21일 사이)에 배란이 일어게 되는 것입니다. 총 주기는 35일까지 길어질 수도 있으므로 의사들은 클로미펜에 대한 환자의 반응을 감시하기 위해, 월경의 양상, 기초 체온표, 배란 측정 도구, 혈중 프로제스테론 수치 등의 결과를 사용합니다. 기초 체온표는 환자가 기상한 후 일어나기 전에 체온을 재어 표에 기록하는 것입니다. 표를 해석하면 배란이 일어났는지를 알 수 있는데, 이는 체온이 0.4도 이상 올라간 날이 있는 경우입니다. 이들 검사 결과가 모두 정상이면, 약은 대개 필요하지 않습니다. 결과가 의심스러운 경우에는 클로미펜 치료를 시작하여 18일에서 21일 사이에 혈액 내의 프로제스테론 수치를 측정하거나, 초음파로 관찰하여 배란이 일어났는지 확인할 수 있습니다. 배란이 일어나지 않았다면 다음에 사용하는 클로미펜의 용량을 올려야합니다. 또는 치료 기간을 늘리거나 클로미펜에 다른 약을 추가하는 경우도 자주 있습니다.

클로미펜이 자궁 경부 점액을 더 끈끈하고, 건조하게 변화시키는 경우가 있습니다. 이런 경우 정자가 지나가기가 어려우므로 수정이 더 힘들 수 있습니다. 따라서 클로미펜 치료를 받는 동안에 성교후 검사를 하는 의사도 있습니다. 배란 예측일에 성교를 가진 여성은 4시간에서 12시간 후에 의사를 방문합니다. 의사는 자궁 경부 점액을 채취해서 현미경으로 검사해 정자가 있는지 살피고 점액을 헤엄칠 수 있는 운동력이 있는지 검사합니다. 검사 결과가 만족스럽지 못하면, 점액의 특성을 되돌리는 약제를 처방하거나, 자궁 경부를 통하지 않는 방법인 자궁내 정자 주입을 시도합니다. 약을 hMG나 FSH로 바꾸는 것이 도움이 됩니다.

클로미펜이 자궁 내막을 얇게 만들어서 수정란의 착상이 잘 되지 않는 경우도 있습니다. 이런 경우 의사는 자궁 내막을 두껍게 하는 약제를 처방하거나, 처방된 약을 hMG나 FSH로 바꾸기도 합니다.

많은 의사들이 클로미펜을 황체기 부전을 치료하기 위해 사용합니다. 그러나 황체기 부전 자체가 클로미펜 치료의 부작용이기도 합니다. 이런 문제는 치료를 할 때마다 약의 용량을 바꾸거나, 자궁 내막의 두께가 정상을 돌아올 떄까지 프로제스테론을 처방하면, 해결됩니다.

4주기에서 6주기 정도 클로미펜을 최소 용량으로 치료하면 배란을 유도하기에 대개 충분하며 40%에서 45%의 부부가 6주기 후에 임신에 성공합니다. 대부분의 기관에서는 클로미펜치료를 6주기 이상 반복하지 말 것을 권하고 있습니다. 시상하부의 이상으로 배란이 불규칙하거나 무배란증인 여성, 에스트로젠 수치가 매우 낮은 여성은 대개 클로미펜에 잘 반응하지 않습니다.

인체융모성선자극호르몬

인체내에서 배란전 LH가 급상승할 때와 같은 기전으로, hCG는 우성 난포가 난자를 배출할 수 있도록 자극합니다. hCG는 임신시에 태반에서 분비되거나, 임신한 여성의 요에서 추출되며 LH와 화학 구조와 작용이 비슷한 호르몬입니다. 의사는 초음파와 혈중 에스트로젠 수치로 언제 hCG를 주입해야할 지 결정합니다.

배란은 hCG를 주입한지 36시간에서 72시간이 되면 일어납니다. hCG를 주입한지 10일 이내에 임신 검사를 하면 양성으로 나올 수 있습니다. hCG를 주입한 후에도 배란이 일어나지 않으면 hMG나 FSH의 사용을 고려해봅니다.

인체 폐경 성선자극 호르몬

이는 현재 사용되는 배란제중 가장 강력한 것입니다. 이 약은 주사로 주입하며, FSH와 LH를 동량 함유하고 있습니다(LH대신에 hCG를 사용하기도 합니다). hMG는 폐경 여성의 요에서 추출하며 난소가 여러 개의 난자를 생산하도록 직접 자극합니다.

클로미펜 치료에 실패한 여성이나 FSH나 LH의 분비가 부족하여 월경이 일어나지 않는 여성에게 hMG를 처방하기도 하지만 보조 생식기술에서, 여러 개의 난자를 생산할 목적으로 사용하기도 합니다. 젊은 여성은 나이든 여성보다 난자를 더 많이 생산할 확률이 높은 편이지만 치료에 대한 반응은 모두가 각각 다릅니다. 월경주기의 이틀에서 사흘째 되는 날이 되면 의사는 hMG에 난소가 어떻게 반응하고 있는지 평가하기 위해 FSH수치를 검사하는 혈액검사를 의뢰할 것입니다. 이 때 FSH의 수치가 올라가 있다면, 이 약에 대한 반응이 좋지 못하다는 의미입니다. 이런 경우 보조 생식기술을 포함한 다른 대책이 필요할 수도 있습니다.

hMG는 주사로 주입해야 하는 약이며 주의깊은 관찰을 요합니다. 따라서 위험과 비용 그리고 불편함이 많이 따르기 때문에 의사들은 먼저, 복강경 및 불임 진단을 받을 것을 권합니다. 그러나 hMG 치료로, 별다른 이상이 없으면서 무배란증인 여성인 경우 자연 임신하는 여성들의 임신율과 거의 비슷한 임신 성공률을 가지게 되었으며, 이 때의 임신율은 치료를 한 번 받을 때마다 20%에서 30%사이입니다.

대개 월경 주기 이틀이나 사흘째부터 hMG치료를 시작합니다. 한 개나 두 개의 앰플(75∼150 단위)을 날마다 주입하는 것으로 시작하여 7일에서 12일 정도 치료를 계속합니다. 난소의 반응이 느리다면 치료 기간을 연장하거나 용량을 늘릴 수도 있습니다. 치료의 목적은 다수의 성숙한 난포 획득과 적절한 에스트로젠 수치에 도달하는 것이며 결과적으로 배란을 유도하는 것입니다. 그러나 너무 많은 난포들이 자라거나, 에스트로젠 수치가 너무 높다면 의사들은 난소과자극증후군이나 다태 임신의 위험성이 있다고 판단하고 hCG 주사를 중단하기로 결정하기도 합니다.

난포자극호르몬(FSH)

페르티넥스, 고날F, 폴리스팀 등은 FSH의 상품명입니다. 이 중 페르티넥스는 폐경기 이후 여성의 요에서 추출되며, 피하 주사를 통해 주입합니다. 페르티넥스는 hMG와 비슷하나 LH성분이 대부분 빠졌다는 점에서 다릅니다. 최근에는 복잡한 제조 과정을 거쳐 합성FSH를 생산하게 되었고 고날F와 폴리스팀이라는 상품명으로 시판하고 있습니다. 이 제품들은 LH를 전혀 함유하고 있지 않습니다. 이들 역시 피하에 주사를 놓는 형태입니다. hMG처럼, 이 FSH 약제들은 시상하부와 뇌하수체를 거치지 않고 직접 난소에서 난포 생산을 자극합니다.

FSH를 시도하는 경우는 클로미펜 치료에 성공하지 못한 경우입니다. 이들 중 다수에서 LH 상승과 FSH 저하가 관찰되며, 이는 다낭성 난소 중후군이나, 배란의 이상이 있는 여성들에게서도 흔히 발견되는 소견입니다. 약물에 대한 초기 반응이 적절치 못하다면 FSH를 hMG에 덧붙이기도 합니다.

브로모크립틴과 카베골린(유즙분비호르몬 억제제)

뇌하수체에서 유즙분비호르몬이 과다하게 분비되어 불규칙한 배란을 겪는 여성이 있습니다. 유즙분비호르몬은 출산한 여성들에게서 모유가 분비되도록 자극하는 호르몬입니다. 이 호르몬은 FSH와 LH의 분비를 방해하기 떄문에 유즙분비호르몬이 과다하게 분비되면 정상적인 월경 주기가 중단될 수 있습니다. 브로모크립틴과 카베골린으로 뇌하수체에서 분비되는 유즙분비호르몬의 양을 줄일 수 있습니다. 팔로델은 브로모크립틴의 상품명이고 도스티넥스는 카베골린의 상품명입니다.

불임 여성에게서 유즙분비 호르몬의 수치가 올라가는 데에는 몇 가지 이유가 있습니다. 예를 들어 양성 종양(선종)을 이루는 세포들이 과다한 유즙 호르몬을 분비하는 경우입니다. 매우 작은 선종도 CT와 MRI로 진단과 크기의 측정이 가능합니다. 브로모크립틴과 카베골린은 선종의 크기를 감소시키고, 유즙분비 호르몬의 수치를 정상으로 낮출 수 있습니다. 정상적인유즙분비호르몬 수치를 유지하려면 이 약을 저용량으로 계속 사용해야 합니다.

뇌하수체에서 유즙분비호르몬을 분비하는 일부 세포가 과활성화되어 유즙분비호르몬의 수치가 약간 올라갈 수 있습니다. 진정제, 환각제, 진통제, 술, 드물게는 피임제 같은 약물이나 신장 및 갑상선의 질환도 유즙분비호르몬의 수치를 올릴 수 있습니다.

이 약들은 유즙분비호르몬의 생산을 억제하여, 95%이상의 경우에서 혈중 유즙분비호르몬의 수치가 정상으로 돌아오게 합니다. 브로모크립틴은 대개 알약이나 캡슐의 형태로 되어 있으며 유즙분비호르몬 수치가 정상으로 돌아올 때까지 하루에 1번에서 4번 구강 복용합니다. 또한 질에 삽입할 수도 있습니다. 카베골린은 매주 두 번 1개 내지 2개 복용하는 알약입니다. 치료받은 여성의 85%는 배란 기능을 되찾으며, 다른 불임의 원인이 동반되지 않았을 경우 정상적으로 임신하게 됩니다. 임신하면 브로모크립틴을 대개 중단합니다. 유즙분비호르몬의 수치는 정상으로 돌아왔으나 임신에 실패한 여성에게는 클로미펜과 성선자극호르몬을 브로모크립틴이나 카베골린과 함께 처방합니다.

성선자극호르몬분비호르몬 유도체 (유사체와 길항제)

GnRH 유도체는 GnRH와 비슷한 합성 호르몬이지만 GnRH와는 매우 다른 방식으로 작용합니다. 이런 형태의 몇 가지 약이 미국에서 현재 시판되고 있습니다. 류프론(류프롤라이드 아세테이트)과 시나렐(고세렐린 아세테이트)는 GnRH 유사체이고 안타곤(가니렐릭스 아세테이트)과 세트로타이드(세트로릴렉스)는 GnRH의 길항제입니다. 다른 약들은 아직 연구 중이거나 다른 나라에서만 사용되고 있습니다. 이 약들은 구강 복용으로는 효과가 없으며 정기적으로 주사를 놓거나, 비강에 뿌리는 스프레이 형식으로 사용합니다.

우리 몸에서 GnRH의 박동성 분비는 LH와 FSH의 분비를 계속 자극하지만 GnRH 유사체는 지속적으로 뇌하수체를 합성 GnRH에 노출시키는 약이므로 초기에 뇌하수체가 FSH와 LH를 생산하고 나면 곧 두 호르몬의 분비를 멈추게 됩니다. 따라서 난소 호르몬의 분비도 억제되고 배란은 일어나지 않으며 에스트로젠 수치도 낮아집니다. 이렇게 GnRH유사체는 뇌하수체와 난소와의 소통을 막음으로서 스스로가 난포의 자극에 필요한 유일한 자극으로 작용하기 때문에 배란 주기가 불규칙하여 hMG치료에 반응하지 않는 여성에게 사용됩니다. 한편 뇌하수체가 미성숙한 상태로 LH 급상승을 일으키는 것을 방지할 목적으로 사용하는 경우도 있습니다. 조기 LH급상승은 IVF나 GIFT시에 배란 유도를 억제할 가능성이 있기 때문입니다. GnRH 길항제는 LH와 FSH를 즉각적으로 억제합니다.

IVF나 GIFT시 성선자극호르몬을 주는 동안에는 자연적인 배란을 억제하기 위한 목적으로 GnRH유사체를 쓰는 경우도 있습니다. GnRH 유사체와 길항제는 모두 LH가 원치 않는 때 분비되는 것을 막을 수 있습니다. 부적절한 시기에 LH가 분비되면 난자가 미성숙하지 않은 상태에서 배출되는 경우가 있기 때문입니다. 많은 불임 전문가들은 GnRH유사체를 IVF시 첨가하면 수정에 필요한 성숙란이 더 많이 생기며 따라서 자궁에 옮길 수 있는 수정란들이 더 많아진다고 생각하고 있습니다.

또한 월경기 중반기에 사용하면 난포가 성숙한 상태에서 배란이 일어나는 것을 돕는다는 사실이 밝혀졌습니다.

배란제의 위험과 부작용

배란제를 사용할 때에는 가능한 부작용과 위험이 있습니다. 따라서 복용하기 전에 미리 부작용에 대해서 의사와 상의해야 합니다.

클로미펜을 처방받은 여성들은 쌍둥이를 낳을 확률이 10% 가까이 됩니다(그러나 세쌍둥이이상을 낳을 확률은 1%미만입니다.) 또한 유산의 확률이 약간 늘어납니다. 약이 난소를 자극하여 생기는 난소의 낭은 골반의 불편감을 일으킬 수 있습니다. 따라서 클로미펜 사이트레이트 치료를 다시 시작하기 전에는 난소에 낭이 생기지 않았는지를, 골반 검진과, 초음파로 검사해야만 합니다. 기타 클로미펜 치료의 부작용에는 안면홍조와 기분의 변화, 그리고 뒤따르는 우울증, 오심, 유방 압통 등이 있습니다. 기분의 변화는 갑작스러우며 치료를 지속하는 동안 내내 심할 수 있습니다. 또한 이미 언급한 것처럼, 황체기 부전이 일어날 수 있습니다. 부작용은 고용량에서는 더 흔합니다. 심한 두통과 시력의 이상은 매우 드물지만, 이는 치료를 즉시 중단해야 한다는 신호이며 의사를 곧 찾아야 합니다.

성선자극호르몬분비호르몬 유도체 (유사체와 길항제)

GnRH 유도체는 GnRH와 비슷한 합성 호르몬이지만 GnRH와는 매우 다른 방식으로 작용합니다. 이런 형태의 몇 가지 약이 미국에서 현재 시판되고 있습니다. 류프론(류프롤라이드 아세테이트)과 시나렐(고세렐린 아세테이트)는 GnRH 유사체이고 안타곤(가니렐릭스 아세테이트)과 세트로타이드(세트로릴렉스)는 GnRH의 길항제입니다. 다른 약들은 아직 연구 중이거나 다른 나라에서만 사용되고 있습니다. 이 약들은 구강 복용으로는 효과가 없으며 정기적으로 주사를 놓거나, 비강에 뿌리는 스프레이 형식으로 사용합니다.

우리 몸에서 GnRH의 박동성 분비는 LH와 FSH의 분비를 계속 자극하지만 GnRH 유사체는 지속적으로 뇌하수체를 합성 GnRH에 노출시키는 약이므로 초기에 뇌하수체가 FSH와 LH를 생산하고 나면 곧 두 호르몬의 분비를 멈추게 됩니다. 따라서 난소 호르몬의 분비도 억제되고 배란은 일어나지 않으며 에스트로젠 수치도 낮아집니다. 이렇게 GnRH유사체는 뇌하수체와 난소와의 소통을 막음으로서 스스로가 난포의 자극에 필요한 유일한 자극으로 작용하기 때문에 배란 주기가 불규칙하여 hMG치료에 반응하지 않는 여성에게 사용됩니다. 한편 뇌하수체가 미성숙한 상태로 LH 급상승을 일으키는 것을 방지할 목적으로 사용하는 경우도 있습니다. 조기 LH급상승은 IVF나 GIFT시에 배란 유도를 억제할 가능성이 있기 때문입니다. GnRH 길항제는 LH와 FSH를 즉각적으로 억제합니다.

IVF나 GIFT시 성선자극호르몬을 주는 동안에는 자연적인 배란을 억제하기 위한 목적으로 GnRH유사체를 쓰는 경우도 있습니다. GnRH 유사체와 길항제는 모두 LH가 원치 않는 때 분비되는 것을 막을 수 있습니다. 부적절한 시기에 LH가 분비되면 난자가 미성숙하지 않은 상태에서 배출되는 경우가 있기 때문입니다. 많은 불임 전문가들은 GnRH유사체를 IVF시 첨가하면 수정에 필요한 성숙란이 더 많이 생기며 따라서 자궁에 옮길 수 있는 수정란들이 더 많아진다고 생각하고 있습니다.

또한 월경기 중반기에 사용하면 난포가 성숙한 상태에서 배란이 일어나는 것을 돕는다는 사실이 밝혀졌습니다.

남성의 정자가 여성의 자궁에 도달하는 데 이상이 있어서 임신에 어려움을 겪는 부부들이 있습니다. 이런 경우 남편의 정자로 인공 수정을 시도하면 임신이 가능할 수 있습니다. 이것은 의사나 간호사가 여성의 배란기가 되면 남편의 정액을 자궁경부나 자궁에 위치시키는 방법입니다. 이 방법을 배우자 정자 수정이라고 하며 남성이 발기 부전이거나 정자의 수가 너무 적을 때, 또는 정자의 운동성이 심하게 감소했을 떄 시행합니다. 여성에게서 배란 유도를 시행하면 수정의 성공률은 훨씬 높아집니다.

배우자 정자 수정은 언제 하는가?

남편의 정자를 수정받기 전에 먼저 여성에게서 배란 유도를 하는 것이 가장 중요합니다. 배란기와 수정 시기가 일치하는 것이 가장 중요하기 때문입니다. 이 방법은 또한 남편이 수정 능력은 있는데 정자와 자궁 경부 점액간의 상호작용이 너무 약하거나, 여성의 자궁 경부에 이상이 있어 정자가 질을 통해 자궁으로 들어가는 데 문제가 있을 경우 사용합니다. 정자의 수가 매우 적거나, 운동성이 저하된 경우, 혹은 정자의 모양이 이상한 경우의 남성들도 이 방법으로 도움을 받기도 하지만 성공률은 낮습니다.

배우자 정자 수정은 발기 부전이나 사정에 문제가 있는 남성에게도 시도할 수 있습니다. 즉 남성이 몇 가지 원인으로 질 안에서 사정할 수 있는 능력이 없을 때가 있습니다. 예를 들면, 남성이 절정기에 정액이 앞으로 나가는 것이 아니라 방광으로 역류하는 경우가 있는데 이를 역행성 사정(retrograde ejaculation) 이라고 합니다. 이런 상황은 당뇨, 방광에 가한 외상이나 수술, 또는 특정 약물의 부작용으로 생길 수 있으며 반신 마비일 때도 가능합니다. 이 때에는 오줌 속에 있는 사정액을 추출해서 수정에 필요한 정자를 얻습니다. 한편 남성에게 심한 요도 하열증이나, 약물에 의한 발기 부전이 있을 때도 정자 수정을 권할 수 있습니다.

정관 절제술이나 고환 수술, 또는 방사선 치료, 또는 항암제 치료를 받기 원하는 남성도 정자 수정을 고려해야 합니다.

평가

정자 수정을 시도할 지 결정하려면 먼저 불임의 원인이 무엇인지 파악하고, 남성의 정자가 수정을 시도하기에 적절한지 판단하는 것이 중요합니다. 따라서 의사는 두 부부로부터 병력을 조심스럽게 청취하고, 완벽한 검진을 시행합니다. AIDS나 기타 성전파 질환의 감염에 대한 검사도 여기에 포함됩니다. 남자 배우자의 경우에는 정액 분석을 위해 정액 표본이 필요합니다. 표본으로는 정자 항체 검사와 정자 투과성 검사 같은 검사들을 시행할 것입니다.

여성에게 필요한 검사에는 골반 검진과, 배란 시기 결정 검사들이 있습니다. 배란 확인 도구, 기초 체온 검사표, 그리고 자궁 경부 점액검사는 배란의 시기를 알기 위한 검사입니다. 또한 수정을 시도하기 전에 자궁 난관경술이나, 자궁경, 또는 복강경으로 난관이 막혔는지 의 여부를 검사합니다. 병력 청취나 검사의 과정에서 감염이나, 난관 손상, 또는 자궁내막증의 증거가 발견된다면 검사를 한번 이상 시행하는 경우도 있습니다. 또한, 난소가 호르몬을 적절히 분비하는지 판단하기 위해 자궁 내막 생검이 필요할 경우도 있습니다.

배우자 정자 수정을 위해 정액을 수집하는 방법은?
수정을 위한 정자는 몇 가지 방법으로 채취할 수 있습니다. 우선 남성이 수정 계획 시간으로부터 최소한 2시간 전에 무균 컵에 자위 행위로 얻은 정액을 받는 방법이 있습니다. 또한 정액을 성교 도중에 특수한 콘돔에 받아서 모으는 방법도 있습니다. 역행성 사정이 있는 남성은 요로부터 정자를 채취합니다.
수정 과정

수정 시기는 배란 시기 근처에 잡습니다. 배란의 시기는 배란 검사나 기초체온 검사표로 알 수 있습니다. 수정은 월경주기가 얼마나 규칙적이냐에 따라 한 달에 한번 또는 두 번 시도합니다. 수정 방법은 상당히 간단하며 하는 데 수분밖에 걸리지 않습니다. 여성이 검사대 위에 누우면 의사는 검경을 질 내로 삽입합니다. 다음으로 정액 표본을 플라스틱 주사기를 통해 자궁 경부의 개구로 집어넣습니다(그림 1). 이것을 자궁 경부내 인공 수정이라고 합니다. 플라스틱으로 덮힌 스펀지나, 뚜껑을 검경을 빼기 전에 질 안에 넣어, 정자를 자궁 경부 근처에 고정시키고 수정 후 4∼6시간 안에 꺼내면 됩니다.

다른 방법은 자궁 내 인공수정으로서 특수하게 세척한 정자를 직접 자궁내 공간에 주입하는 방법입니다. 이 방법은 정자와 자궁 경부 점액의 상호작용이 약하거나, 임신의 성공률을 높이기 위해 시행합니다. 자궁내 인공수정은 정자가 자궁 경부를 지나는 과정을 생략하기 때문에 더 많은 수의 정자가 자궁 내 공간을 지나 수정이 일어나는 난관에 도달할 수 있습니다. 여성의 배란이 불규칙하다면 배란 촉진제를 처방하는 수도 있습니다. 자궁내 정자 수정은 이렇게 약물과 함께 병행하면 성공적인 수정이 대개 가능합니다. 최근의 데이터는 자궁내 수정에 의해 난관에 도달하는 정자의 수를 늘리는 것이 수정률의 증가에도 도움이 된다고 밝히고 있습니다. 특히 배란제를 사용하면 더욱 수정 성공률은 올라갑니다.

정자세척
자궁내 정자주입을 할 때 정자를 정액과 분리하는 작업이 필요합니다. 이 단계는 자궁수축을 일으키거나 안 좋은 영향을 끼칠 수 있는 프로스타글란딘과 다른 물질을 제거할 수도 있습니다. 먼저 정액을 무균수로 희석을 시킨 후 액체 성분과 분리하게 되는데 이 때 여러 화학물질과 세균 등도 제거할 수 있습니다. 또한 정자를 세척하게 되면 정자의 난자 수정 능력도 향상되게 됩니다.
정신적인 문제

아이를 가질 능력이 없다는 것은 정신적으로 견디기 힘든 경험입니다. 불임이 여성의 문제이든 남성의 문제이든 간에, 몇 가지 문제가 발생할 수 있습니다. 남성은 죄책감을 느끼거나, 자신감을 잃을 수도 있고, 임신능력이 불가능하다는 데서오는 상실감에 사로잡히기도 합니다. 불임으로 배우자를 잃을 지도 모른다는 두려움에 싸이는 경우도 있습니다. 불임의 원인이 여성에게 있다면 배우자인 여성을 원망하기도 합니다. 반대로 불임의 원인이 남성에게 있다면 여자는 남성을 원망하는 한편 원망하는 것 자체에 대해 죄책감을 느낍니다.

부부는 이런 너무나 개인적인 감정의 흐름에 대해 서로 이야기하는 것을 꺼립니다. 하지만 서로 의사 소통의 수단을 찾고, 슬픔을 이길 방도를 찾는 것이 매우 중요합니다. 의사들이 지지 단체나 카운셀러를 찾는 것을 도와줄 것입니다.

성공률

배우자 정자수정의 성공률은 몇 가지 요소에 달려있습니다. 우선 불임의 원인이 중요합니다. 성교가 불가능하거나, 여성의 문제로 인해 임신할 수 없는 경우라도 정자의 수와 운동성에 이상이 없는 남성이라면, 정자가 문제가 있으면서 배우자정자수정을 시도하는 경우보다 훨씬 성공률이 높습니다. 여성측의 원인도 매우 중요합니다. 여성이 35세 이상이면 임신이 성공할 확률은 훨씬 감소합니다. 배란이 쉽게 예측가능한 지의 여부도 중요합니다. 월경주기가 규칙적일수록 임신의 성공률은 더 높습니다.

배우자 정자 수정의 경우에 태어난 아기의 2∼4% 정도는 선천성 기형을 가지고 태어납니다. 정자를 세척한다고 해서 선천성 기형율을 높아지거나 줄지 않습니다. 정자 수정의 성공률은 한 주기를 반복할 때마다 15%씩 증가하며, 이 확률은 가임 부부가 매달 임신하는 확률과 비슷합니다.

체외수정이라고도 하며 시험관내(배양접시)에서 정자와 난자가 만나 수정이 성립되면 그 수정란을 자궁내에 이식하는 배아이식과정을 포함합니다.

시험관아기 시술 대상자
  • - 난관성불임: 난관폐쇄, 골반유착, 난관성형수술 실패 후, 난관절제등의 경우
  • - 남성불임
  • - 자궁내막증
  • - 원인불명의 불임
  • - 인공수정에 여러번 실패한 경우
  • - 면역학적 불임
시험관아기 시술 과정
  1. 1. 과배란유도
  2. 2. 난자채취
  3. 3. 시험관내 수정과 수정란 배양
  4. 4. 자궁내 수정란 이식

시험관아기는 위와 같은 4단계를 거치게 되며, 배란유도제에 대한 반응이 나빠서 난포가 잘 성장하지 않거나 조기배란으로 난자채취를 못할 수도 있으며, 그런 경우 약 2-3개월 후 재시도를 할 수 있습니다. 난자채취가 되었더라도 수정이 안되어 배아이식을 못하는 경우도 드물게 있을 수 있습니다.

생식체 난관이식

생식체 난관이식술은 난자와 정자를 난관에 넣어 주는 시술을 뜻합니다. 수정은 난관에서 일어나게 되어 보다 생리적인 단계를 거치며 이 때 수정되어 생성된 배아는 자궁으로 이동하여 착상하게 됩니다. 반면시험관아기시술은 난자를 질식초음파로 흡입한 다음 시험관에서 정자와 수정시킨 후 형성된 배아를 2-3일 후 자궁으로 이식하게 됩니다. 반면 생식체 난관이식술은 복강경을 통해서 난자를 채취하고 현미경으로 성숙도를 확인한 후 성숙한 난자를 골라서 정자와 사정시킵니다. 사정시키는 방법은 시험관아기시술과 동일하며 정자가 난자의 바깥 면에 붙도록 10분 정도 기다린 후 가늘고 긴 이식관을 사용하여 복강경을 통하여 난관에 이식하게 됩니다(그림 3).

생식체 난관이식술을 시행 받는 여성은 건강하고 이상 없는 난관을 갖고 있어야 합니다. 따라서 대상이 되는 부부는 원인불명의 불임, 경증의 자궁내막증, 자궁경부 점액질 이상, 면역학적 인자 등이 대상이 될 수 있습니다.

그림 1. 생식체 난관이식의 경우 난자를 난소에서 채취하고 정자와 혼합시킨 후 이식관을 이용하여 난관에 주입합니다.

생식체난관이식술후 임신율
생식체난관이식술후 임신율은 시험관아기시술에 비해 약 5-10% 높은데 이는 대상환자군의 차이로부터 기인하는 것 같습니다. 대개 생식체난관이식술은 원인불명의 불임부부나 초기 자궁내막증을 가진 부부에게 시술되기 때문입니다. 자궁내막즉에 대한 자세한 설명을 원하시면 안내서 "자궁내막증"편을 참조하시기 바랍니다.
생식체난관이식술과 체외수정시술의 비교

생식체난관이식술과 체외수정시술 즉 시험관아기시술은 여러 면에서 차이가 있습니다. 가장 중요한 점은 생식체난관이식술의 경우 건강한 난관을 가진 여성을 대상으로 시술하는 반면 시험관아기시술은 난관이상이나 난관이 아예 없는 여성을 대상으로 하고 있습니다. 난자를 채취하는 방식도 서로 다른데 시험관아기시술의 경우 난자는 대개 질식초음파흡인술로 채취하지만 생식체난관이식술의 경우 복강경을 이용하여 채취합니다. 생식체난관이식술의 경우 배아이식도 역시 복강경을 이용하여 하지만 시험관아기시술은 질을 통해 자궁에 배아를 이식합니다. 그러니까 시험관아기시술에는 복강경술이 필요하지가 않은 거지요.

생식체난관이식술의 경우 수정이 확인되지 않은 채로 복강내로 이식하지만 시험관아기시술의 경우 수정을 시험관에서 확인한 후 이식을 하게 되는데 이는 남성불임의 경우나 원인불명의 불임부부에서 매우 중요한 단계입니다.

기타 다양한 방법

보조생식술 중에 접합체난관이식술(ZIFT), PROST, TET 등의 어휘를 접하게 되는데 이는 생식체 난관이식과는 수정을 시험관에서 시킨다는 것이 다르며 따라서 수정여부를 확인할 수 있다는 장점이 있습니다. 또한 시험관아기시술과 다른 것은 수정란을 난관에 이식한다는 면에서 차이가 납니다. 접합체난관이식술은 전핵단계에 이식되는 경우 PROST(pronuclear stage transfer)라고도 불립니다. 접합체는 세포가 분열되기 전의 수정란을 지칭하는 어휘입니다. 접합체난관이식술은 질식초음파를 이용하여 난자를 채취한 다음 시험관에서 수정시키어 복강경을 이용하여 난관에 이식하게 됩니다.

배아난관이식술(tubal embryo trnsfer, TET)은 수정란이 4세포기에서 8세포기까지 발달한 후 난관에 이식하는 것을 뜻합니다. 이 과정은 대개 수정후 24시간 후 일어나게 됩니다.

접합체난관이식술이나 배아난관이식술이 생식체난관이식보다 선호되는 이유는 의사가 수정여부를 확인할 수 있다는 것입니다. 또한 다낭성난소를 가진 여성의 경우 난자질이 떨어질 때 수정여부를 확인하는 것이 중요한데 이 경우 접합체난관이식술이나 배아난관이식술을 권하게 됩니다. 또한 이전에 생식체난관이식술을 시행하였으나 임신이 되지 않은 경우 시행할 수도 있습니다. 생식체난관이식보다 접합체난관이식술이나 배아난관이식술의 경우 비용이 더 비싸다는 단점이 있습니다. 그러나 최근 복강경술을 이용하는 방법들은 보다 비침습적인 시험관아기시술로 점차 대체되고 있는 추세입니다.

정자기증과 난자기증

정자나 난자가 없는 경우 기증자의 난자나 정자를 받아 시험관아기시술을 할 수가 있습니다. 기증자의 정자 사용은 정자가 없는 부부의 임신을 위해 사용된 지가 이백 여년이 넘은 것으로 알고 있습니다. 현재는 신선 정액대신 동결보존된 정자를 사용하는데 이 경우 정자를 기증하는 남성은 질병여부와 유전적인 이상여부에 대해 광범위하게 검사를 받게 됩니다. 남성불임의 경우 남편의 정자로 먼저 수정을 시켜보고 만약 수정에 실패할 경우 기증자의 정자로 수정을 하게 되는 경우도 있습니다.

양측 난소는 없지만 자궁은 있는 불임 여성의 경우 공여난자를 이용하여 시험관아기시술을 받을 수 있습니다. 이 경우 공여자의 난자를 채취한 후 남편의 정자와 수정시켜 불임여성의 자궁에 수정된 배아를 이식하게 됩니다. 난자공여시에 자궁의 착상을 준비하고 임신을 준비하기 위해 수혜자는 호르몬을 투여받게 됩니다. 공여자의 경우는 시험관아기시술과 마찬가지의 배란유도제를 투여받고 난자를 채취하게 되므로 정자공여자에 비해 훨씬 위험도가 크고 복잡한 과정을 거쳐야 합니다. 난자공여자 역시 정자공여자와 마찬가지로 질병과 유전병에 대한 검사를 받게 됩니다. 난자공여를 받게 되는 경우는 이외에도 유전병을 앓고 있는 여성의 경우나 더 이상 난자를 생산할 수 없는 경우에도 해당이 됩니다. 이때 수정된 배아는 남편과 공여자의 유전형질을 갖게 되고 불임여성의 경우는 단지 자궁에 태아를 이식받ㄱ 되는 것입니다. 드물게는 여성과 남성 모두가 정자와 난자의 공여를 받게 되는 경우가 있는데 이 경우 수정된 배아는 모두 공여자의 유전적 형질을 갖게 됩니다. 따라서 공여자의 정자나 난자를 받기 위해서는 매우 신중한 해당부부의 결정이 있어야 하겠고 의사나 정신상담가와 충분히 상의를 하는 것이 필요합니다.

대리모
배아 이식은 전혀 다른 사람에 의해 이루어질 수 있는데 이 경우 시험관아기시술에 의해 수정된 배아를 대리모의 자궁에 이식하게 됩니다. 이 경우 충분한 심리적인 상담 외에 법적인 상담절차를 거치는 것이 필요합니다.
생식체난관이식술/체외수정시술의 위험

보조생식술의 경우 각 단계마다 있을 수 있는 합병증에 대한 내용을 소개해 드리겠습니다. 먼저 배란유도제 사용으로 인한 과자극증후군입니다. 이 경우 난소가 커지고 부어서 통증을 유발하게 되는데 복강내와 흉강내에 물이 고여서 속이 거북하거나 오심, 구토, 식욕부진 등을 유발할 수 있습니다. 배란유도를 시행받는 환자의 약 10%정도에서 경증의 과자극증후군을 갖게 되고 이 중 2% 미만에서 중증 과자극증후군으로 입원을 요하게 됩니다. 대개 임신을 하지 않는 경우는 시간이 지남에 따라서 호전이 되지만 임신되는 경우는 회복이 늦어지게 됩니다. 시험관아기나 생식체난관이식술의 경우는 오히려 과자극 증후군의 빈도가 낮은데 그 이유는 난자채취로 난포를 모두 제거하기 때문으로 생각됩니다.

클로미펜사이트레이트나 인체페경성선호르몬과 같은 배란유도제를 사용하는 경우 난소암의 위험도가 증가한다는 보고가 있습니다만 아직까지는 확실한 증거는 없습니다.

난자채취자체에 따른 합병증도 있을 수 있는데 특히 복강경을 시행하는 생식체난관이식술으 경우 마취에 따른 합병증이 있을 수 있습니다. 흡인바늘로 난자를 채취하는 경우에도 출혈, 감염, 장이나 방광 및 혈관의 손상 등이 있을 수 있으며 그 가능성은 1000명중의 한 명꼴입니다. 드물게 배아이식 중 자궁이 천공되거나 감염이 될 수 있습니다.

모든 보조 생식술에서 다태임신의 가능성이 증가하는데 그 이유는 하나 이상의 배아가 이식되기 때문입니다. 다태 임신의 경우 수반되는 합병증은 유산이나 조산의 위험도가 높습니다. 조산아의 경우 만삭아에 비해 여러 합병증의 위험도가 높고 출산후 지속적인 고도의 보살핌이 필요합니다. 자궁외임신의 경우 시험관아기시술의 경우 약 5%정도로 비교적 가능서이 정상임신보다 높습니다. 또한 흔히 보는 것이 초기 유산인데 약 20내지 25%의 위험도가 있습니다.

보조생식술을 시행받는 부부는 심리적인 어려움에 봉착하게 되는 경우가 많습니다. 시행받는 기간이 길고 지루하며 비용이 많이 드는 반면 성공에 대한 기대가 크기는 하지만 실패하는 경우가 훨씬 많기 때문에 임신에 대한 불안감이 심화될 수 있습니다. 따라서 배우자나 의료진에게 화를 내거나 원망하는 감정을 나타내는 일이 많습니다. 지나치면 우울증에 빠지거나 자신감을 잃거나 하는 경우도 있습니다. 따라서 이 시기에 주위 가족이나 친지의 도움이 매우 중요합니다. 어떤 경우는 정신과적인 상담이 필요할 수도 있습니다. 이러한 문제에 대한 전문가들의 도움을 제공하는 불임센터들도 많이 있으므로 도움이 필요한 경우 도움을 청하시기 바랍니다.

체외수정시술의 시행시 고려사항

시험관아기시술시 여러 가지에 대한 정보를 얻은 후 결정하는 것이 중요합니다. 의료진에 대한 자질과 경험도, 치료받은 환자들의 종류, 기타 지원 시스템, 비용, 편리도, 성공률 등에 대한 정보가 그것입니다.

대상 환자군이 중요한 이유는 이에 따라 임신성적이 달라지기 때문입니다. 예를 들어 여성의 나이가 40세 이상이거나 남성불임인자인 경우는 난관 인자나 경증의 자궁내막증환자, 원인불명의 불임환자에 비해 그 성공률이 떨어지기 때문입니다.

어느 정도의 시술이 가능한지도 살펴보아야 합니다. 예를 들어 난자나 공여가 시행이 되는지 배아의 동결보존이 가능한지 기타 난자내 정자주입술 같은 미세조작술이 가능한지 등도 알아보아야 합니다.

그외에 시행하는 프로그램이 대한 불임학회의 지침을 따르는지 프로그램의 성적이 대한산부인과학회 인공수태시술 의료기관 심사소위원회에 보고되는지 등도 중요하게 따져봐야 할 것입니다.

이상의 고려사항과 다음 질문사항에 대해 생각하면서 어떤 프로그램을 선택할 지에 대해 결정하여야 할 것입니다.

비용 및 간편도
  • 1. 시술 1회당 약품비를 포함하는 전 과정에 드는 비용은 얼마인가?
  • 2. 비용을 선불해야하는가? 그렇다면 어느 정도?
  • 3. 비용지불의 형태
  • 4. 난자채취 전에 취소된다면 얼마나 지불해야 하는가? 혹은 배아이식 전에 취소된다면 지불해야 하는 비용은?
  • 5. 배아 동결, 저장, 이식에 드는 비용
  • 6. 본인과 배우자가 직장에 나가지 못하는 시간은 얼마나 되는가?
  • 7. 병원근처에서 숙박을 해야한다면 얼마나 비용이 더 드는가?
  • 8. 임신되지 못하는 경우 언제 병원을 방문하여 다시 상담을 받아야 하는가?
프로그램의 세부사항
  • 1. 현재 시행되는 시술이 불임학회의 지침에 따르고 있는가?
  • 2. 프로그램의 성적이 대한산부인과학회 인공수태시술 의료기관 심사소위원회에 보고되는가?
  • 3. 얼마나 많은 의사가 시술에 참여를 할 것인가?
  • 4. 생식내분비분야의 전문의가 한 명 이상포함되는가?
  • 5. 담당의가 어느 정도 참여를 할 것인가?
  • 6. 나에게 문제가 있을 경우 누구를 호출해야 하는가?
  • 7. 배아의 냉동보존이 가능한가?
  • 8. 정자의 공여 및 난자의 공여가 가능한가?
  • 9. 시술하는데 연령제한이 있는가?
프로그램의 성공
  • A. 이 센터에서 시험관아기시술이 언제 시작되었는가?
  • B. 시험관아기시술프로그램으로 지금까지 몇 명의 아기들이 출산되었는가?
  • C. 과거 2년 동안 몇 회 정도의 시험관아기 시술이 이루어졌는가?
  • D. 과거 2년 동안 시험관아기 시술로 얼마나 많은 난자채취가 이루어졌는가?
  • E. 과거 2년 동안 시험관아기 시술로 얼마나 많은 배아이식이 이루어졌는가?
  • F. 과거 2년 동안 시험관아기 시술로 얼마나 많은 임신이 성공되었는가?
  • G. 과거 2년 동안 시험관아기 시술로 성공한 임신 중 어느 정도 유산이 일어났는가?
  • H. 과거 2년 동안 시험관아기 시술로 얼마나 많은 아기를 출산하였는가?
  • I. 현재 얼마나 많은 임신이 진행중인가?
  • J. 지금까지 출산아 중 다태 임신의 경우는 얼마나 되는가?
임신율

임신율과 출산율은 같은 개념이 아닙니다. 당연히 임신율은 출산율에 비해 높기 마련으로 임신의 정의는 센터마다 달라서 어떤 곳은 임신반응검사가 양성이 나온 경우를 임신으로 정의하는 반면 태낭이 보이는 경우를 임신으로 정의하는 곳도 있습니다. 생화학적 임신이라 함은 혈액검사나 소변검사에서 임신반응이 나오기는 했지만 태낭이나 태아가 초음파에서 확인되지 않은 경우를 말합니다. 따라서 생화학적 임신까지 포함하게 된다면 당연히 임신율이 높아지게 마련입니다.

따라서 대부분의 불임센터에서는 주기당 혹은 배아 이식당 임상적 임신율을 보고하고 있습니다. 임상적 임신이라 함은 임신호르몬이 증가하고 초음파에서 태낭이 확인된 경우를 말합니다. 그러나 임상적 임신이 확인되더라도 여전히 유산이나 자궁외임신의 가능성이 있습니다. 출산율을 고시한 프로그램이더라도 쌍둥이를 1회의 임신으로 계산하였는지 2회의 임신으로 계산하였는지 물어보아야 할 것입니다.

출산율
여러 프로그램은 성공률을 저마다 다른 방법으로 고시합니다. 그러나 대부분의 부부에게는 성공이란 임신 자체보다는 아기를 출산하여 집에 데려갈 수 있는 것을 의미합니다. 출산율을 계산하는 방법은 두 가지가 있습니다. 첫째는 출산아를 난자채취 횟수로 나누는 방법, 둘째는 출산아와 진행중인 임신횟수의 합을 난자채취 횟수로 나누는 방법입니다. 후자의 경우는 진행중인 임신을 생존출산아로 가정하고 계산한 것입니다. 임신을 계산하고자 할 때는 후자의 공식이 더 유용한 것으로 생각이 됩니다.
언제 치료를 종결하는가
시험관아기시술시 임신성공율은 연속적으로 시행할 경우 4회 이후는 더 이상 증가하지 않습니다. 그러나 이외에도 부부의 재정적인 면이나 정신적인 측면을 고려해야 합니다. 체외수정시술을 담당하는 의료진들은 이러한 면을 고려하여 언제 시술을 중단하고 입양과 같은 다른 방법을 선택하도록 권해야 할 것입니다.

미세조작실 모습

ICSI는 불임의 원인이 남성 배우자에게 있는(정자수가 적은 경우) 부부들의 임신율을 놀랍게 상승시킨 기술이다. ICSI를 시행하는 환자들은 난자 내에 정자를 직접 주입하는 것을 제외하고는 기본 IVF 과정으로 진행한다.

ICSI는 난자 획득 후 1 마리의 정자를 성숙 난자에 직접 주입하는 과정으로 ICSI로 수정된 배아는 정상 배아 발달을 거친 후 자궁내로 이식하게 된다. ICSI 후 태어난 아기들은 자연 임신 후 태어난 아기들 만큼 건강하다. ICSI는 남성불임 환자들의 대부분을 성공적으로 임신가능케 하였다.

특히 MESA와 TESE같은 새로운 과정은 사정된 정액에 정자가 아주 적거나 없는 경우에 행해지는 방법으로 즉 남성생식관에서 정자들을 직접 뽑아내어 특별하게 처리하여 난자에 직접 주입하여 임신을 가능케하는 방법들이다.

ICSI에 관한 최근 연구는 ICSI가 방추사(meiotic spindle)에 미치는 영향에 그 초점이 맞추어져 있다. 방추사는 수정(fertilization) 동안 염색체가 정렬하고 분리하는 과정이 정상적으로 일어날 수 있게하는 세포내 구조이다. 환자 관리와 임신율을 개선하기 위한 우리의 노력의 일환으로 우리는 ICSI 과정에서 생길수 있는 유해효과를 최소화하기 위해 많은 연구를 수행중에 있다.

FISH 사진

착상전 유전진단 (PGD program)은 Cystic Fibrosis같은 단일 유전자 질환을 가진 가계의 경우와 다운증후군(Down syndrome), 터너 증후군(Turner syndrome), 특이한 위치에 존재하는 불균형 전좌 등과 같은 특정 염색체 이상을 가진 아이를 가질 확률이 높은 경우에 시행한다. 이 기술은 배아를 진단하여 질환의 이환 여부를 파악한 후 배아이식(ET) 함으로써 유전질환의 위험율이 높은 부부에게 건강한 아기를 갖게 해주는 방법이다.

PGD : 단일유전자 질환
PGD의 과정을 간단히 살펴보면 다음과 같다. 과배란 유도후 여러개의 난자를 얻고 ICSI로 수정시킨 후 6-8 세포기까지 배양한다. 각각의 배아에서 1-2개의 할구를 생검(biopsy)한 후 PCR(PED, DOP 등)을 통해 유전자를 증폭한 후 분석한다. 유전질환에 감염되지 않은 건강한 배아를 진단하고 선별하여 자궁내 이식시켜 줌으로써 건강한 아기의 임신을 기대하는 과정이다.
PGD : 염색체 이상 - FISH

FISH를 이용한 PGD는 초기 배아의 특정염색체에 대한 수적인 이상(aneuploidy)을 밝혀내는 데에도 이용되고 있다. 정상 배아는 부모로부터 각각 23 개씩 염색체를 받아 46개의 염색체를 가지게 된다. 초기 분열시에 염색체가 동일하게 나뉘지 않을 수도 있으며 이 현상은 엄마의 나이가 많을수록 더 자주 일어나는데, 이런 이유로 엄마의 나이가 들수록 임신 가능성이 감소하고 염색체 이상이나 선천성 이상아를 가질 확률이 높아지는 것이다.

FISH의 과정을 이용하여 특정염색체의 수를 셀 수 있으며 염색체 21, 18, X&Y 염색체 등을 확인한다. 사진에서는 chromosome 18(green), 21(red) & X(yellow)를 보여주는 핵내의 fluorescent red, green & yellow spots를 가진 biopsied cell(blue globe)의 핵을 보여주고 있다. FISH 방법은 또한 균형전좌(balanced translocation) 염색체를 가진 부모가 건강한 아기를 갖고자 할 경우 이용될 수 있다. 만일 부모 중 한 사람이 균형전좌 염색체를 갖고 있는 경우에는 그들의 아기는 염색체가 추가되거나(extra) 모자라게되어(missing) 염색체의 불균형을 초래하기 때문이다.

이는 두 배우자가 아닌 다른 사람에게서 정자, 난자, 수정란, 또는 자궁을 기증받아 아이를 가지고 부모가 되는 방법을 말합니다. 기증자는 부부가 아는 사람일 수도 있고 무명 기증자인 경우도 있습니다.

제3자에 의한 임신은 사회적, 윤리적, 그리고 법적 문제를 가져올 수 있습니다. 난자 및 정자 기증을 제외하고는 이 문제에 대한 경험이 별로 없기 때문에, 제3자 임신이 어떤 영향을 미칠 지에 대해서는 아직 불확실한 면이 있습니다. 제3자에 의해서 부모가 되려는 부부는 이 결정이 가져올 수 있는 법적인 문제에 대해서 숙지하고 이런 문제에 대해서 정통한 변호사와 상담하는 것이 필요합니다.

대리 임신은 대리모인 여성이 난자를 기증하거나, 불임인 부부를 위해서 아이를 임신하는 것을 말합니다. 대리임신은 특히 여러 가지 문제를 수반하고 있는데, 전문적인 브로커들이 중개인으로 나서서 때로는 대리모와 부부간에서 부당한 이익을 취하기도 합니다. 즉, 부부와 대리모를 연결시켜주거나, 대리모를 찾아주고 구하는 부부들에게 돈을 받는 사람들은 복잡한 이해관계가 얽혀 있거나, 양측으로부터 이익을 취하는 사람일 우려가 있습니다. 미 생식의학 협회에서는 생식의학에서의 대리 임신을 인정하고 있지만, 이런 과정상의 특성 때문에 대리 임신에 대해서는 논란의 여지가 많습니다. 현재 우리나라에서는 법적으로 대리임신이 금지되고 있습니다.

이 책자는 정자 공여, 난자 공여, 배아 공여, 대리 임신 등 제 3자에 의해서 임신할 수 있는 방법들을 안내할 것입니다.

난자 공여

난자 공여는 난소가 없거나 난소가 난자를 생산할 수 없는 여성들이 아이를 가질 수 있는 방법입니다. 난자 공여에 의한 최초의 임신은 1984년에 이루어졌습니다. 이는 시험관 아기법(IVF)으로 난자를 공여자의 난소에서 얻어내서, 불임 여성의 배우자의 정자와 수정을 시킨다음, 생긴 배아를 수혜자의 자궁에 넣는 방법입니다. 임신이 일어나면 아이는 유전적으로는 수혜자의 배우자와 연관이 있으나 수혜자와는 유전적 연관성이 없습니다. 그러나 일반적인 입양의 경우와는 달리 출생 증명서의 수정은 필요하지 않습니다. 즉 태어나자마자 아이는 법적으로 수혜자인 부부의 아이가 됩니다.

난자 기증을 추천하는 경우는 언제입니까?
난자 기증은 자궁이 있지만 조기 난소 부전 등으로 난소가 정상적으로 난자를 생산하지 못하는 여성에게 사용됩니다. 암이나 자궁 내막증의 치료를 위해서 난소를 제거한 여성이나, 골반 감염이 있었던 여성, 또는 제대로 기능하는 난소가 아예 없는 여성들이나, 난소의 기능이 좋지 못한 여성들에게 난자 기증을 받을 것을 권할 수 없습니다. 난소의 기능은 월경 주기 3일째 날에 난포자극호르몬인 FSH의 수치를 측정하여 평가할 수 있습니다. 조기난소부전증이나, 자연적으로 폐경을 맞은 여성, 또는 난소를 제거한 여성에서는 FSH의 수치가 올라가 있습니다. 또한 난소의 기능과 난자의 질이 저하되고 있을 때에도 FSH는 잘 올라갑니다. 즉 FSH 수치의 상승은 여성이 난자 기증을 받아야 할지도 모른다는 사실을 암시합니다. 만일 자신의 난자로 아이를 가졌을 경우 아이에게 전해질 수 있는 심각한 유전 질환이 있는 여성에게서도 난자 기증을 고려해 볼 수 있습니다.
수혜자 부부의 평가

공여 난자의 사용을 고려해 보기 전에, 의사는 수혜자가 될 부부에게서 자세한 병력을 채취합니다. 우선 남성은 정액분석을 해야 합니다. 아직 폐경기가 아니거나, 난소를 제거하지 않은 경우에는 난소의 기능을 평가받습니다. 자연적으로 월경을 경험하고 있는 여성은 난소의 기능을 억제하기 위해서 특수한 약물이 필요합니다. (아래의 여성 수혜자의 준비 부분을 참조하십시오.)

인간 면역저하 바이러스(HIV), B형과 C형 간염 바이러스나 다른 성전파 질환에 대한 검사도 수혜자인 남성과 여성에게서 모두 검사합니다. 여성이 40세 이상이라면 의사는 난자 기증 과정을 거치기 전에 심혈관 질환이나, 기타 위험성이 높은 산과적 질환에 대한 검사를 시행합니다. 수혜자 여성의 자궁을 평가하는 것은 자궁경술이나, 자궁 난관 조영술로 가능합니다.

공여자의 선택방법

공여 난자를 얻는 데에는 3가지 방법이 있습니다.

첫째로는 알고 있는 사람에게서 난자를 받는 방법입니다. 공여자는 난자를 기꺼이 제공할 만한 가까운 친척이나, 친구일 수 있습니다.

두번째로는 무명 공여자에게서 난자를 받는 방법입니다. 물론 공여자의 신원을 아예 파악할 수 없는 경우도 있습니다. 따라서 이 방법은 신뢰도가 높은 난자 공여 기관에서 실시해야 합니다.

세 번재 방법은 시험관 아기술(IVF)를 거쳐 아이를 가지게 된 여성에게서 난자를 얻는 방법입니다. 시험관 아기법을 시도하는 여성에게서는 여러 개의 난자를 채취하므로 그 중 남는 난자를 불임 부부에게 기증할 수 있습니다.

공여(기증)자의 선별

어떤 기증자로부터 난자를 받기로 했건 간에 미 생식의학 협회가 정한 기준에 따라 검사를 받아야합니다. 기증자의 나이는 34세 이하여야(특수한 경우를 제외하고) 하고 가임능력이 증명되어야합니다. 이는 젊은 여성이 사용되는 호르몬 약에 더 잘 반응하고, 이들의 난자로 수정을 했을 경우 임신 성공률이 더 높기 때문입니다. 34세 이후에 자연적으로 임신하는 여성은 다운 증후군 같은 염색체 이상이 있는 아이를 출산할 확룰이 더 높습니다. 따라서 34세 이상이 기증자에게서 난자를 받고 임신이 확립되었다면 수혜자 부부에게 산전 진찰을 실시해야 합니다.

공여 난자에 대한 위험 중에는 HIV의 감염이 있습니다. 최근의 검사는 매우 정확하지만 감염된 지 6개월이 채 안되었을 경우에는 바이러스를 검출하지 못하는 경우가 있습니다. 이런 위험이 발생할 확률은 극히 낮지만 난자는 동결할 수 없으므로 신선한 난자를 사용하기 떄문에 IVF감염에 대해서 염려하는 여성들은 기증받은 난자를 남자 배우자의 정자와 수정을 시켜, 수정란을 동결 보관하였다가 나중에 사용하는 것을 고려할 수 있습니다. 6개월 후에 기증자를 재검사하여서, 재검사시에도 HIV에 음성으로 나왔다면, 안심하고 수정란을 꺼내어, 수혜자의 자궁으로 옮길 수 있습니다. 이 방법의 단점은 동결보관 시킨 수정란의 임신 성공률이 신선한 난자와 정자를 사용했을 경우보다 낮다는 것입니다.

난자 기증을 받을 때 기증자에 대해서 얼마나 많은 정보를 제공할 것인가에 관해서는 기관마다 정한 원칙이 다릅니다. 수혜자부부와 기증자가 연락을 취할 수 있을 정도로 개방적인 기관이 있는 반면 대부분의 기관은 폐쇄적인 원칙을 취하고 있으며 무명의 기증자에 대한 제한된 정보만이 문서로 수혜자에게 제공됩니다.

알려진 기증자
알고 있는 기증자도 무명의 기증자와 마찬가지로 같은 검사 과정을 거쳐야만 합니다. 기증자의 배우자에 대해 HIV검사를 하는 것도 필요합니다. 알려진 기증자에게서 난자를 받는 것에는 몇 가지 단점이 있습니다. 기증자와 수혜자 부부가 난자 기증을 결정하기 이전에 이 방법에 대해서 완전히 편안하게 느끼는 것이 매우 중요합니다. 시간이 지나면 수혜자와 기증자간의 관계가, 기증자의 난자 기증에 대한 생각과 더불어 변화할 수 있기 때문입니다. 이것은 사회적인 문제나, 법적인 문제를 야기할 수 있습니다. 나아가, 아는 사람에게 기증을 받을 경우, 난자 기증을 비밀로 지키는 것이 더 어려워집니다. 이럴 경우 법적, 정신적 상담을 미리 받는 것이 일생에 영향을 끼칠지도 모르는 중대한 상황을 고려하고 논의하는데 매우 도움이 될 수 있습니다.
난자 채취를 위한 기증자의 준비

여성은 한 주기가 지날 때마다 한 개의 난자만 배출하며 이를 배란이라고 합니다. 여러 개의 난자를 채취하기 위해서 기증자는 난소가 여러 개의 성숙한 난자를 배출하도록 하는 호르몬 약을 처방받습니다. 이 과정을 과배란유도(Controlled superovulation)라고 하며 이렇게 함으로써, 여러 개의 난자가 수정되어, 자궁에 옮겨지는 확률이 높아집니다.

때로는 몇 개의 수정란을 한꺼번에 수혜자의 자궁에 이식하여 착상을 기대하는 경우도 있습니다. 이 방법이 다태 임신의 확률을 높이기도 하지만, 또한 적어도 한 개의 수정란이 자궁에 착상하여 임신이 확립될 가능성도 더 높아집니다. 이식하는 수정란의 수는 각 기관이 임신 확률과, 다태 임신의 가능성을 저울질해 보고 개인에게 적용한 원칙에 따라 다릅니다.

난자를 채취하기 전 2주에서 3주 전에 기증자에게는 호르몬 복합제를 투여합니다. 난자가 성숙하면 난자의 발달은 초음파와 혈중 호르몬 수치로 측정할 수 있습니다. 인체융모성선자극호르몬(hCG)이 난자가 성숙한 후 배란을 촉진합니다.

과정

hCG를 주입한지 약 36시간 뒤에 난자를 기증자로부터 채취합니다. 이는 대개 질 초음파흡입으로 이루어지는 방법입니다(그림 1). 채취한 난자는 성숙한 정도를 따져 등급을 매긴 후, 실험실에서 수정을 위한 준비를 시킵니다. 수혜자의 남성 배우자는 자위로 정자의 표본을 얻습니다.(또는 기증자의 정자를 사용하는 경우도 있습니다.) 정자를 처리하고 나면 수정이 일어나도록, 난자에 첨가합니다.

그림 1. 난자의 채취는 대개 질에서 초음파로 유도한 바늘로 시행합니다.

여성 수혜자의 준비

기증자가 과배란유도 과정을 거치는 동안, 수혜자는 월경 주기를 기증자의 주기와 맞추기 위해서 호르몬을 투여받습니다. 수혜자의 자궁은 기증자로부터 난자를 채취한 후, 며칠 안에 배아를 받을 수 있는 준비가 되어 있어야 합니다. 주기가 일치하지 않으면 배아는 수혜자의 자궁에 착상하지 않습니다.

수혜자가 월경을 정상적으로 하고 있다면 일시적으로 월경을 멈추게 하는 약을 받습니다. 기증자가 여러 개의 난자가 생산될 수 있도록 자극하는 호르몬 약을 복용하기 시작하면 수혜자는 배아를 받기 위해서 자궁 내막을 두껍게 만드는 호르몬인 여성호르몬의 일종인 에스트라디올을 처방받습니다. 에스트라디올은 알약이나 반창고, 또는 주사제로 투여받습니다. 이 시기동안 수혜자를 초음파와 혈액검사로 관찰합니다.

기증자의 난소가 난자를 배출할 수 있도록 hCG주사를 받는 동안, 수혜자는 황체호르몬인 프로제스테론을 에스트라디올과 함께 처방 받습니다. 프로제스테론은 자궁내막에서 특수한 작용을 하여 배아가 착상하기에 적당한 환경으로 만듭니다. 프로제스테론은 알약이나 좌약, 또는 주사의 형태로 주입합니다.

기증자의 난자를 수정시킨지 2일에서 3일이 지나면 수정란을 수혜자의 자궁으로 옮길 준비를 할 것입니다. 수혜자가 침대에 누우면, 의사는 배아를 포함한 가는 도관을 질과 자궁 경부를 통과해 삽입하여 자궁 안에 넣습니다(그림 2). 수혜자는 임신 검사를 시행할 때까지 약 2주간 계속 에스트라디올과 프로제스테론을 복용합니다. 임신 검사에서 양성이 나오면 임신을 유지하기 위해서, 에스트라디올과 프로제스테론을 계속 복용합니다. 에스트라디올과 프로제스테론의 혈중 수치를 이때 계속 관찰합니다. 이식하지 않고 남은 배아는 동결 보관시켜 임신이 되지 않았다면 얼린 배아를 꺼내 다시 자궁 이식을 시도합니다.

그림 2. 수정란 이식은 자궁 경부를 통과해 이루어집니다.

임신 성공률
기증 난자의 성공률은 여러 가지 요소에 기원합니다. 미 보조 생식 기술 학회에서 1993년 행한 마지막 통계에서, 난자 기증 프로그램에서 성공적으로 아이를 출산할 확률은 배아를 이식할 때마다 30.2%였습니다. 그러나 성공률은 기관에 따라 매우 다릅니다.
비용
기증 난자를 이용한 시험관 아기법에 드는 비용은 기관마다 매우 틀립니다. 일반적으로 아는 사람에게서 기증을 받을 경우 비용은 더 낮아지며 이 때는 전통적인 시험관 아기법을 사용할 경우에 드는 비용과 거의 같습니다. 알고있는 기증자는 대개 소요되는 비용만 보상받기 때문인데 ,무명의 기증자는 비용과 시간, 위험, 그리고 불편감을 모두 보상받기를 원하기 때문에 비용이 더 올라갑니다. 게다가 이들 비용은 보험 처리가 잘 되지 않습니다. 치료의 대부분이 기증자에게 가해지는 것이기 때문입니다.
정자 공여

남성에게 원인이 있어 불임을 겪는 부부들은 정자 기증을 고려해 볼 수 있습니다. 이는 의사나 간호사가 기증자인 남성으로부터 정자를 채취해, 여성 배우자의 배란기 근처에 생식기관에 삽입하는 방법입니다. 남성 불임이 심할 경우 정자 기증은 부부가 임신과 출산을 경험할 수 있는 효과적인 방법입니다. 그러나 최근에는 난자내 정자주입술이라는 미세기술의 발달로 과거에 이루어졌던 정자공여는 많이 줄어들게 되었습니다.

정자 공여는 언제 필요합니까?

정자 공여는 남성의 정액에서 확실한 이상을 발견하였거나, 여성에게서 가임 능력이 증명되었을 경우에 시도하였습니다. 비가역적인 무정자증이나, 이전의 정관 절제술, 이전의 장암 치료나 방사선 치료, 사정 불능 등이 남성 불임의 원인이 될 수 있습니다. 그러나 이 경우에도 현재는 난자내정자주입술로 남성불임은 어느 정도 극복되었다고 할 수 있겠습니다.

현재는 임신을 원하는 독신 여성의 경우 정자 기증을 받을 수 있습니다.

평가

정자 공여를 결정하기 위해서 부부는 불임의 원인이 무엇인지, 정자 공여를 받지 않고도 임신을 할 수 있는 확률은 얼마나 되는지를 정확히 알 필요가 있습니다. 의사는 부부로부터 자세한 병력을 청취하고 특히 남성에게서 정액 분석을 포함한 완벽한 검사를 실시할 것입니다.

여성의 검사에는 골반 검진과 성전파 질환에 대한 검사, 그리고 다른 질환들에 대한 검사가 포합됩니다. 그리고 배란 시기를 결정하기 위해서 배란 측정 도구, 기초 체온표, 때로는 자궁 경부 점액 검사가 필요합니다. 또한 난관의 폐쇄를 규명하거나 보다 자세한 골반 검진을 위해 자궁난관조영술이나, 자궁경 또는 복강경을 권유하는 경우도 있습니다. 호르몬이 제대로 생산되고 있는지 자궁 내막의 발달이 정상인지 알아보기 위해서는 자궁 내막 생검을 실시합니다.

정자 주입 과정

정자 주입은 배란기 근처에 계획합니다. 배란기는 배란 측정 도구를 사용해서 추정하거나 기초 체온표를 사용합니다. 정자 주입은 여성의 월경주기가 규칙적인지의 여부에 따라 한 달에 한번에서 두 번 실시합니다. 이 방법은 상당히 간단하고, 시행에 걸리는 시간도 짧습니다. 여성이 침대 위에 누우면, 의사는 자궁 경부를 보기 위해서 질에 검경을 넣습니다. 자궁경부내정자주입(Intracervical insemination, ICI)를 하려면 의사나 간호사가, 정액 표본을 플라스틱 주사기의 열린 부위를 통해 삽입합니다. 검경을 꺼내기 전에 플라스틱으로 덮인 스펀지나 덮개를 위치시키는 경우도 있습니다. 이것은 수정이 일어나기 위해서 정자가 자궁 경부 근처에 고정될 수 있도록 하는 역할을 합니다.

자궁내 정자 주입(Intrauterine insemintion IUI)의 방법도 있습니다. 이것은 특별히 처리한 정자를 자궁 안에 직접 위치시키는 기술입니다. 특히 자궁 경부 점액과 정자간의 상호 작용이 좋지 못할 경우 IUI를 시도합니다. IUI를 시행하면 정자가 자궁 경부를 지나지 않기 때문에 더 많은 수의 정자가 자궁을 지나 난관에 도달할 수 있기 때문입니다. 또한 실험실에서 동결한 정자를 사용하면 자궁에 도달하는 살아있는 정자의 수가 성교로 도달하는 정자의 수보다 낮은 경우가 많습니다. IUI는 이런 상황을 보충하기 때문에 임신의 성공률을 높일 수 있습니다. 여성의 배란이 불규칙하다면 배란을 유도하기 위한 약제를 처방하기도 합니다. IUI는 이런 약제들의 도움으로 수정의 성공률을 높입니다.

그림 3. 정자 주입의 두 가지 종류

동결 정자의 사용
HIV가 발견되기 전에는 정자 기증시 신선한 정액을 주로 사용했습니다. 그러나 오늘날 모든 정자는 동결시키고 적절한 검사를 받을 때까지 보관합니다. 기증자의 혈액 검사에서 HIV가 출현할 때까지는 수개월 이상이 걸릴 수도 있기 때문입니다. 미 생식의학 협회에서는 모든 정자들을 주입하기 전 최소한 6개월 이상 동결 보관할 것을 권고하고 있습니다. 기증자를 기증 당시에 검사하고, 6개월 후에 다시 검사하면, 처음 검사에서 나오지 않았을 수도 있는 HIV를 두 번 째에 검출할 수 있습니다. 적절한 검사를 받고 격리된 정자를 사용했을 경우에 HIV에 수정란이 감염된 예는 아직 없습니다.
무명 기증자 선별

대부분의 경우에는 무명의 기증자들이 정액을 정자 은행에 기증하므로 환자들은 정자은행이 미 생식의학 협회에서 정한 원칙과 방법을 따르고 있는지 확인해야 합니다. 정자 은행들은 기증자와 그의 가족들의 완벽한 병력을 채취해야 합니다. 기증자의 나이는 40세 미만이어야 하고 가임능력이 확실히 있어야 합니다. 또한 흔한 질환이나 Rh 인자, B형 간염, C형 간염, HIV, 다른 성 전파 질환 등에 대해 검사를 하고 유전 검사도 해야 합니다. 또한 기증자당 10번 미만의 기증만이 허용되는 데 이는 아버지가 같은 형제끼리의 결혼이 일어날 가능성을 방지하기 위해서입니다.

만일 정자 수혜자가 남자 배우자의 특정 신체적 특징과 기증자의 특징을 일치시키고자 하면 신체적 특징에 관한 정보를 제공하는 정자 은행도 있습니다. 일부는 개인적인 습관, 교육 정도, 취미, 특기 등에 관한 자세한 정보를 제공하기도 합니다. 독신 여성의 경우에는 여성의 특징과 기증자의 특징을 일치시킬 수도 있습니다.

미래에 생길 수 있는 의학적 ,법적 문제를 미리 방지하기 위해서는 정자 은행이 기증자로부터 필요한 동의서를 얻고, 기증자의 건강과 검사 결과에 대한 영구 기밀, 기증자와, 수혜자의 신원에 대한 비밀을 유지하는 것이 중요합니다.

알고 있는 기증자
알고 있는 기증자나 남편의 친척으로부터 정자 기증을 받아서, 아이가 부부 모두와 유전적으로 연관되기를 원하는 부부도 있습니다. 그러나, 알고 있는 기증자로부터 기증을 받을 경우에는 발생할 수 있는 문제들이 상당히 많습니다. 예를 들어 시간이 지나면서 기증자와 수혜자와의 관계가 기증자의 정신적인 반응과 더불어 변해서 사회적, 법적 문제를 야기할 수 있습니다. 정자 기증을 비밀로 하기로 했을 경우 기증자가 비밀을 지키게 하는데 어려움을 겪는 부부도 있습니다. 알고 있는 기증자의 정자를 사용하는 경우에도 미생식의학 협회가 정한 지침에 따라서 정자를 동결시켜야 하며 기증자와 수혜자의 성전파질환 감염여부, 그리고 기증자의 6개월 후 재검사 등의 원칙을 꼭 지켜야만 합니다. 주에 따라서는 정자 주입이 의사의 감시 아래에 이루어지지 않으면 법적인 아버지를 정할 수 없는 경우가 많습니다. 따라서 기증을 받기 전에 변호사와 상담하는 것이 도움이 됩니다.
성공률

정자 기증의 성공률은 몇 가지 요소에 달려 있습니다. 우선 여성의 나이가 중요합니다. 35세 이상의 여성에게서는 임신이 성공할 확률이 확실히 낮습니다. 배란의 예측가능 여부는 또 다른 요소입니다. 여성의 월경주기가 규칙적일수록 임신이 성공할 확률은 보다 높습니다. 여성이 이전에 임신을 성공적으로 수행한 경력이 있는 경우에도 임신의 성공률이 올라갑니다. 자궁내막증이나, 골반 감염, 난관 질환이 있는 경우에는 성공률이 낮아집니다.

일반적으로 매달 정자 주입을 실시할 경우, 동결한 정자를 이용하여 임신에 성공할 확률은 한 주기를 반복할 때마다 8%에서 15%정도입니다. 부부는 아이가 태어날 경우 선천성 기형을 가질 확률이 2∼4%라는 것을 반드시 알고 있어야 합니다. 정자 기증을 통해 선천성 기형을 가진 아이를 출산할 확률은 자연 임신의 경우와 같습니다.

다른 방법
이전에는 남성에게 불임의 원인이 있는 경우 정자 기증이 유일한 치료였으나 오늘날에는 보조 생식기술의 발달로 남편의 정자를 사용해 임신에 성공할 수 있게 되었습니다. 이것은 정자 흡입이라고 불리는 방법으로, 의사가 남성의 고환이나, 사정관에서 정자를 채취하는 방법입니다. 매우 적은 수의 정자가 채취되어도, 세포질내 정자 주입(Intracytoplasmic sperm injection, ICSI) 등의 방법을 통해 정자를 난자에 직접 삽입하여 수정하는 것이 가능해졌습니다.
수정란 기증

수정란 기증이란 기증자의 난자와 기증자의 정자를 받아 수정을 하는 것입니다. 또한 시험관 아기법을 시행한 후 임신에 성공하여 더 이상 수정란이 필요하지 않게 된 여성에게서도 수정란을 기증 받을 수도 있습니다. 이들 수정란은 수혜자의 자궁으로 옮겨집니다(그림 2). 태어나는 아이는 부부 중 누구와도 유전적으로 관련이 없습니다. 동결 보관해 있던 수정란 기증으로 임신에 성공하는 확률은 신선한 수정란을 사용했을 때보다 낮습니다. 기증자에게서는 수정란을 옮기기 전에 수정란을 사용해도 좋다는 허락을 반드시 문서로 받아야 합니다. 기증 수정란을 사용하는 경우는 난자 기증이 필요한 경우와 같습니다. 수정란 기증에 관한 법률은 미국에서도 주마다 다릅니다.

대리임신

대리 임신이란 다른 여성이 불임인 여성을 위해서 임신을 대신 해주는 것을 말합니다. 첫 번째의 대리 임신은 미국에서 1985년 시도되었습니다. 대리 임신에는 두 가지 개념이 있습니다. 불임인 부부로부터 난자와 정자를 받아 뱃속에 임신만 하는 경우 (Gestational carrier 가 그 중 하나로서 이때는 시험관 아기 법이 사용됩니다. 아이는 대리모와 유전적인 관련이 전혀 없습니다. 두 번째 개념으로는 전통적인 개념의 대리 임신으로서, 시험관 아기법을 사용하지 않고 대리모가 불임 여성의 남성 배우자로부터 정자를 주입받는 것입니다. 이때 생기는 아이는 유전적으로 대리모와 불임 여성의 남성 배우자의 자녀이지만 불임 여성과는 관련이 없습니다. 불임 부부는 아이가 태어나면 법적으로 입양 절차를 거쳐야 합니다.

대리 임신은 언제 고려합니까?

대리임신을 고려하는 경우는 불임 여성이 자궁은 없으나 정상적으로 기능하는 난소가 있는 경우입니다. 예를 들어 자궁 절제술를 받은 여성이나 선천적으로 자궁이 없는 여성에게서 고려해 볼 수 있습니다. 또한 자궁에 기형이 있어 아이를 가지지 못하는 경우에도 시행합니다. 심한 질환 등으로 임신이 여성에게 생명의 위협을 초래할 때에도 대리 임신이 선택의 대상이 됩니다.

전통적 개념의 대리모는 난소가 아예 없거나 난소의 기능이 점점 떨어지는 여성, 조기 난소 부전으로 가임 능력이 없는 난자를 생산하는 여성에게서도 고려해 볼 수 있습니다. 또한 아이에게 전달될 수 있는 유전 질환이 있거나 의학적인 문제가 있는 여성에게서도, 대리 임신을 시도할 수 있습니다.

평가
대리 임신을 시도하기 전에 불임 부부의 평가는 두 부부의 완벽한 병력 청취에서부터 시작합니다. 완전한 신체 검진과 더불어, 여성의 난소가 얼마나 잘 기능을 보조하고 있는지 평가하는 과정도 필요합니다. 남성배우자의 정액의 질을 분석하고 감염 여부에 대한 검사도 부부와 대리모가 될 여성에게서 필요합니다. 전통적인 개념의 대리 임신을 계획할 때에는 대리모와 남성 배우자의 완벽한 검사가 요구됩니다.
대리모의 검사

대리 임신에 대한 지침은 정자기증이나 난자기증처럼 잘 정립되어 있지 않습니다. 이상적인 대리모는 상대적으로 젊어야 하고, 부작용 없이 임신을 성공적으로 수행한 경력이 있어야 합니다. 그리고, 흡연이나 음주, 불법 마약을 하거나, 위험한 성생활, 당뇨나 Rh 감작 같은 질환처럼 태아의 건강을 위협하는 요소를 가지고 있지 않아야 합니다. 완벽한 병력 청취와 신체 검진, 감염성 질환에 대한 검사 등도 매우 중요합니다. 대리모의 자궁을 평가하고, 정신적인 평가를 하는 것도 필요합니다.

대리 임신 기관마다 대리모에 대한 정보를 제공하는 정도가 다릅니다. 일부의 기관에서는 부부가 대리모를 고르고 대리모와 접촉할 수 있는 기회를 제공하는 반면에 대리모에 대한 비밀을 유지하는 기관도 있습니다.

방법
난자 기증 과정처럼, 대리 임신 과정도 시험관 아기법(IVF)이 필요합니다. 난자 기증 부분에서 언급한 것처럼, 대리모는 자궁이 배아를 이식하는 데 적당한 환경이 될 수 있도록 호르몬을 주입받습니다. 부부로부터 유래한 수정란은 대리모의 자궁으로 옮겨집니다. 전통적인 개념의 대리 임신에서 대리모는 ICI,나 IUI 방법을 통해서 남자 배우자의 정자를 배란기에 주입받습니다. 시험관 아기법은 전통적 대리 임신의 방법을 사용할 때에는 필요하지 않습니다. 대리임신에 의한 임신 성공률은 불임 부부의 원인에 따라 매우 차이가 납니다.
비용
대리 임신에 대한 비용은 대리모가 아는 사람인지 모르는 사람인지, 대리모가 얼마나 대가를 받는지에 따라 차이가 납니다. 이들 비용은 대개 보험에 의해 처리가 되지 않으며 나중에는 법적인 비용과 과정을 수행하는데 드는 비용이 추가됩니다.
정신적인 문제

대부분의 전문가들은 불임 부부가 제 3자에 의한 임신을 결정하기 전에 전문 상담가를 찾을 것을 권하고 있습니다. 제 3자에 의한 임신에는 많은 정신적 문제들이 결부되어 있기 떄문입니다. 심리 검사와 평가가 모든 기증자 및 대리모에게 필요하며 제 3자에 의한 임신에 대해 전문인 정신건강 전문가와 상담하는 것이 큰 도움이 될 수 있습니다.

기증자와 수혜자 모두가 이 방법을 편하게 받아들이는 것도 매우 중요합니다. 기증자나 대리모가 알고 있는 사람이라면, 부부나, 기증자, 대리모가 가질 수 있는 모든 이중적인 감정을 확실히 정리하는 것이 좋습니다. 기밀 유지에 관한 사항 및, 아이가 태어난 후 기증자나 대리모에 대한 관계에 대한 문제도 치료를 시작하기 전에 결정해야 합니다.

제3자에 의한 임신인 경우 발생하는 윤리적, 도덕적, 법적 문제는 생식 기술의 한계를 뛰어넘는 것입니다. 생식 기술의 발달로 아이가 5명의 부모를 갖는 것을 가능해 졌습니다. 즉 유전적인 어머니, 임신한 어머니, 기르는 어머니, 유전적인 아버지, 그리고 기르는 아버지가 모두 가능합니다. 제3자에 의한 임신은 아직 새로운 개념이기 때문에, 제 3자에 의한 임신으로 태어난 아이에게 미치는 장기적인 정신적 영향에 대해서는 아직 알려지지 않았습니다.

법적인 문제

제3자에 의한 임신일 경우에 발생할 수 있는 법적인 문제는 매우 다양합니다. 기증자와 수혜자가 수행할 모든 과정에 대해 문서상의 동의를 하는 것이 매우 중요합니다. 기증자나 대리모는 아이를 기르는 데 있어 아무런 권한을 가지고 있지 못하며 불임여성인 어머니가 법적인 어머니라는 사실에 동의해야 합니다.

미국의 법은 모든 주에서 동일하지 않습니다. 많은 주에서는 제 3자에 의한 임신을 아예 허락하지 않습니다. 따라서 살고 있는 지역에서 이 분야의 법에 정통한 의사와 상담하는 것이 반드시 필요합니다.

부부 불임의 원인이 남자 배우자에게 있을 경우엔 정자 기증을 고려해 볼 수 있습니다.

정자 기증은 기증자로부터 정자를 꺼내어 여성의 배란기 무렵에 생식기관내에 위치시켜 수정과 임신을 기대하는 방법입니다. 최근 정자 기증은 불임을 해결하는 방법의 하나로 각광을 받고 있습니다.

정자기증이 필요한 시기는 언제인가?

정자기증은 남성에게서 정액의 이상이 분명히 밝혀지거나 아무리 검사를 해도 여성에게서 이상이 밝혀지지 않을 경우에 고려해 볼 수 있습니다. 남성불임의 원인에는 무정자증, 이전에 정관절제술을 실시한 경우, 방사선 치료나 화학 치료를 받은 경우 등이 있습니다.

정자 기증을 고려해야 하는 또 다른 경우는 남편이나 아내 어느 한 쪽이라도 유전 질환을 가지고 있는 경우입니다. 알려진 유전 질환으로는 Tay Sach 병, 헌팅턴 무도증, 혈우병등과 염색체에 이상이 있는 질환들이 있습니다. 여성은 Rh 감작 상태이면서 남성은 Rh 양성일 경우에도 정자 기증을 고려해 볼 수 있습니다. 임신을 원하는 독신 여성도 정자기증을 생각해 볼 수 있습니다.

검사
정자기증을 결정하기 전에 부부는 우선 불임의 원인이 무엇인지, 정자 기증을 받지 않고도 임신이 가능한 방법이 있는지 알아봐야 합니다. 의사는 세세하게 부부 모두의 병력을 청취할 것입니다. 남성은 우선 정액 검사를 받습니다. 여성이 받아야 하는 검사에는 골반 검진과 성병이나 기타 질환에 대한 검사가 있습니다. 배란 검사, 기초 체온 검사, 자궁 경부 점액 검사도 배란의 시기를 알기 위해 필요할 수도 있습니다. 덧붙여 의사는 자궁난관조영술과 자궁경술, 복강경술로 난관이 막혔는지, 골반 내 기관에 이상이 있는지의 여부를 살피기도 합니다. 자궁 내막 생검은 호르몬이 적절하게 분비되고 있는지의 여부를 알기 위해 필요합니다.
인공수정의 과정

수정의 시기는 배란기 근처에 잡습니다. 배란의 시기는 배란 검사나 기초체온 검사로 추정할 수 있습니다. 수정은 여성의 월경 주기에 따라 1달에 한번에서 두 번 정기적으로 시도합니다. 이 방법은 상당히 간단하며, 시간이 오래 걸리지도 않습니다. 여성이 검사대위에 누우면 의사는 자궁 경부를 보기 위해서 질 속으로 검경을 집어 넣습니다. 인공 수정에는 몇 가지 방법이 있습니다. 이 중 자궁경부내수정(Intracervical Insemination, ICI)을 하기로 결정했다면, 의사는 질을 검경으로 벌리고 정액 표본을 주사기로 질 내에 주입합니다. 검경을 꺼내기 전에 플라스틱으로 덮인 스펀지나 마개를 넣습니다. 이것은 정자를 자궁 경부근처에 고정시키는 역할을 하며 정액을 주입한 후 4시간에서 6시간 후에 빼냅니다

자궁내수정(Intrauterine insemination, IUI)을 시도하는 방법도 있습니다. 이 때에는 정액을 씻어낸 정자를 자궁내 공간 속으로 직접 집어넣습니다. 이 것은 정자와 자궁 경부 점액의 친화도가 좋지 않을 때 사용하는 방법입니다. 자궁내수정 시에는 정자가 자궁 경부를 거치지 않고 바로 자궁을 지나 난관에 도달하기 때문에 수정의 확률이 더 높아집니다. 여성의 월경이 뷸규칙하다면 의사는 배란 촉진제를 처방할 수도 있습니다. 배란 촉진제를 병행하면 수정의 확률이 높아집니다.

정자 세척

자궁내수정(IUI)시에는 정자를 정액과 분리시켜야만 합니다. 왜냐하면 정액 내에 있는 프로스타글란딘 및 다른 물질들이 부작용, 특히 자궁 수축을 일으킬 위험이 있기 때문입니다. 정자를 분리하기 위해서 실험실 연구원이 정자 세척을 합니다. 정액을 무균액으로 희석하고 정자를 액체 성분으로부터 분리시켰다가 다시 무균액 부분과 합쳐서 수정에 사용합니다.

정자 세척은 자궁 경부 안쪽에서 감염이나 기타 부작용을 막기 위한 것입니다. 또한 세척 과정은 정자가 난자와 수정할 수 있는 확률을 높입니다.

그림 1. 인공수정의 두 가지 종류

기증자의 정액
냉동 정액의 사용
HIV(AIDS를 일으키는 바이러스)와 후천성 면역 결핍증(AIDS)이 알려지기 전까지는 채취한 정액은 곧바로 수정을 위해 사용되었습니다. 이제는 모든 정액은 채취 후 먼저 냉동시켜 검사를 위해 사용합니다. 왜냐하면 기증자가 HIV에 감염되었을 경우 혈액 검사에 감염여부가 나오려면 3개월에서 5개월이 소요되기 때문입니다. 미국 생식의학 학회(American Society of Reproductive Medicine)는 수정하기 전 적어도 6개월은 정액을 냉동시킬 것을 권장하고 있습니다. 기증자는 6개월 후 다시, 혹시라도 첫 번째 검사에 발견되지 않았던 HIV가 발견되는지의 여부를 검사받습니다. 이렇게 해서 정자 기증에 의해 HIV에 감염될 수 있는 확률이 아예 없어지는 것은 아니지만 위험성을 상당히 줄일 수 있습니다. HIV검사가 음성(바이러스가 발견되지 않음)인데도 HIV에 감염되어 있을 확률은 40000분의 1에서 150000분의 1정도 입니다. 재검사시에서도 음성이 나오면 감염 확률은 그보다도 훨씬 줄어듭니다. 기증자뿐 아니라 수혜자 역시 HIV검사를 받아야 할 때도 있습니다.
무명의 기증자를 검사하는 방법

대부분의 경우 무명의 기증자들이 정자 은행에 정자를 기증합니다. 수혜자들은 정자 은행이 적절한 검사 기준과 검사 방법을 사용하고 있는지 알아야 합니다. 정자 은행에서는 기증자들과 그의 가족들의 병력을 상세히 채취해야 합니다. 기증자들의 나이는 40세 이하이면서 가임 능력이 있어야 합니다. 또한 기증자들은 흔한 질환이나, Rh 인자, B형 간염, C형 간염 검사, AIDS, 성병에 대한 검사를 받습니다. 한편 기증자는 10번 이상 기증하지 말도록 권장합니다. 이것은 형제간 결혼(생물학적인 아버지가 같은)의 가능성을 줄이기 위한 것입니다.

정자를 받는 수혜자가 자신의 신체적 특징이 비슷한 기증자를 고르고자 한다면 정자 은행에서는 신체적 특징에 관해서 정보를 제공할 수도 있습니다. 개인적인 습관, 취미, 학벌, 특기같은 상세한 정보를 제공하는 은행도 있습니다. 그러나 이런 특징이 자식에게 전달된다는 보장은 없습니다.

법적인 문제나 의학적 문제를 피하기 위해서는 정자 은행이 기증자의 건강과, 유전 정보에 관한 기록을 영구적으로 기밀로 보관하는지 확인하는 것이 중요합니다. 또한 기증자와 수혜자의 개인 정보를 서로 알려주지 않는지의 여부도 확인해야 합니다.

기증자를 알고 있는 경우

때로 남편의 친척에게서 정자 기증을 받아서, 태어나는 아이가 남편과도 혈연적으로 연관되게 하려는 부부도 있습니다. 그러나 기증자를 알고 있는 경우에는 여러 가지 문제가 발생할 수 있습니다. 시간이 지나면서 기증자와 수혜자의 관계에 변화가 있거나, 기증자의 심리에 변화가 있을 수 있기 때문입니다. 이렇게 되면 법적, 사회적 문제가 발생하기 쉽습니다. 예를 들어 수혜자인 부부가 기증 사실이 기증자에 의해 누설되지 않게 하려는 상황 말입니다.

아는 기증자로부터 정자를 받는 경우에도 미국 생식의학학회(ASRM)에서 정한 원칙에 따라 정액을 냉동시키고 기증자와 수혜자 모두가 성병 검사를 받고, 기증자는 6개월 후에 다시 검사를 해야 합니다. 많은 주에서 의사의 감독 하에 이루어지지 않은 인공 수정은 법적인 문제가 됩니다. 따라서 아는 사람으로부터 정자를 기증 받기 전에 변호사와 상담하는 것이 도움이 됩니다.

성공률

정자 기증시 임신의 성공률은 몇 가지 인자에 의해 좌우됩니다. 우선 여성의 나이가 중요합니다. 35세 이상의 여성은 임신이 성공할 확률이 많이 떨어집니다. 배란시기를 예측할 수 있는지의 여부는 또 다른 영향 인자입니다. 여성의 월경주기가 규칙적일수록 임신이 성공할 확률은 증가합니다. 자궁내막증이나 골반 감염, 난관 질환 등의 병력은 임신의 성공률을 감소시킵니다. 여성이 이전에 임신에 성공한 적이 있다면 정자기증 시에도 성공률이 올라갑니다. 보통 정자 수정을 다달이 시행하면 임신이 될 확률이 매달 15%씩 증가합니다.

일반적으로 선천성 기형인 어린아이가 태어날 확률은 2%내지 4%이며, 이 비율은 정자 기증에 의해 달라지지 않습니다. 정자 기증을 받았다고 태어난 아이가 선천성 기형이 될 확률이 줄거나 느는 것은 아닙니다.

다른 선택방법
최근 보조 생식기술의 발달로 남자 측에 불임의 원인이 있는 부부의 경우 시험관아기(in vitro fertilization, IVF)법으로 아이를 가지는 것이 가능해졌습니다. 따라서 이전엔 정자 기증만이 남자 측 불임을 해결할 수 있는 방법으로 여겨졌는데, 이제는 남편의 정자로도 아이를 가질 수 있는 방법이 열린 것입니다. 정자 흡입이라는 방법을 통해 의사는 고환으로부터 정자를 꺼냅니다. 정자가 아주 소량 회수된 경우에도 세포질내정자주입(Intracytoplasmic sperm injection, ICSI)라는 방법을 통해서 정자를 난자 속에 직접 주입할 수 있습니다.
정신적인 문제

정자 기증을 둘러싸고 심리적인 문제가 많이 발생합니다. 우선 부부가 모두 정자 기증에 완전히 동의해야 합니다. 아이에 대한 갈망의 정도, 남성불임을 치료할 수 있는 확률, 여성의 나이, 경제적 문제 등에 대해 미리 의논해야 합니다.

남편은 불임으로 인해서 자신감이 상실하거나, 아내를 잃을 지도 모른다는 불안감을 겪을 수도 있습니다. 아내 또한 남편에 대해 분노나 죄책감을 느낄 수도 있습니다. 이런 심리적 문제들은 정자 수정을 시행하기 전에 해결되어야 합니다. 많은 전문가들은 치료를 받기 전 정신 상담을 우선 권합니다. 상담을 하게 되면 두 배우자는 불임, 정자 기증 등에 대한 서로의 생각에 터놓고 당면해야 합니다. 물론 이런 주제들이 너무 사적인 것으로 여겨져 말하기가 꺼려질 수도 있습니다. 그러나 어떻게든 감정을 서로 교환하고 슬픔을 극복할 방법을 찾는 것은 중요합니다. 대부분의 의사들이 불임에 대한 전문 지지 단체나 상담인들의 이름을 알려줄 것입니다.

비밀보장의 문제
관례적으로 부모들은 아이나 친구들, 또는 친지들에게 정자 기증에 관한 사실을 숨겨왔습니다. 양육과 달리, 정자 기증은 잘 드러나지 않기 때문입니다. 그러나, 비밀이 있으면 밝혀질 위험도 언제나 있는 것입니다. 만일 밝혀질 경우 아이는 심한 배신감을 느낄 수도 있습니다. 일부의 의사나 심리학자들은 아이들이 3살에서 6살이 되면 정자 기증에 의해 낳은 아이라는 사실을 알려줘야 한다고 말합니다. 하지만 아직도 대부분의 의사들은 아이가 정자 기증에 대해서 알아야 할 아무런 이유가 없다고 말하고 있습니다. 자료는 매우 부족하지만, 정자 기증으로 태어난 아이만이 가지는 정신적 문제가 특별히 보고되지는 않고 있습니다.
법적인 문제
정자 기증에는 여러 법적인 문제가 관련됩니다. 양쪽 부부가 모두 이 방법을 시행한다는 것에 동의한다는 각서가 필요합니다. 많은 주에서는 수혜자와 기증자가 서로 누구인지 절대로 알 수 없도록 규정하고 있습니다. 이 동의에 따라 태어난 아기는 법적으로 수혜자 부부의 아이가 됩니다. 의사나 수혜자가 법에 대해서 잘 알고 있지 못하다면 정자 기증에 관해 거주하는 주의 법이 어떻게 적용되는 지 잘 아는 변호사와 상담을 하는 것이 좋습니다. 기증자가 아는 사람일 경우 부부는 법적인 자문을 구해야 하며, 기증자와 아이가 혈연적인 연관이 있을 경우 관계를 명확히 해야 합니다.

지금 불임 치료를 받고 계신 분이시라면, 입양 또한 고려해 보심을 제안드립니다. 별로 마음이 내키지 않더라도, 입양기관으로부터 한번 정보를 구해보시기를 권합니다. 통계적으로 불임인 부부가 최소한 1년간 치료를 받을 경우 임신을 할 수 있는 경우는 50∼70% 정도입니다. 이 말은 즉 약 30∼50 %는 결국 임신이 불가능하다는 말이 됩니다. 그러므로 임신이 되지 않을 경우를 위해서 다른 방향도 생각해 보시는 것은 현명한 선택이 되실 수 있습니다. 많은 입양기관에서는 입양을 원하는 부부의 나이가 일정한 연령이 지나면 받아들이지 않기 때문에, 불임 치료를 하는 과정 초기부터 정보를 구해보는 것이 좋습니다.

입양을 고려하기로 마음을 정하셨다면 입양아가 있는 많은 가정들이 그렇지 않은 가정들과 많은 면에서 다를 바가 없다는 사실을 발견하게 되실 겁니다. 일상 생활에서의 사랑, 분쟁, 그리고 화합을 입양가정도 보통 가정과 똑같이 경험하니까요. 그러나, 입양가정 내에서만 발생하는 문제들도 있습니다. 입양아를 양육하는 것이 생물학적인 자기 자식을 양육하는 것과는 다르다는 것은 피할 수 없는 사실입니다.

가족들과 충분히 입양에 대해서 토론해야 하며, 사람들이 입양에 대해서 가지고 있는 잘못된 생각들에 직면할 마음의 준비가 되어있어야 합니다. 입양이란 차선책일 수밖에 없다고 마음대로 가정하는 사람들의 무식한 질문들을 받게될 수도 있습니다. 따라서 입양과정 준비와 함께, 불임이란 사실을 정신적으로 받아들이고 인정하는 과정이 필요합니다. 당신의 핏줄이 이어지지 못한다는 슬픔, 아이와 임신 경험에 대한 상실감 등을 경험할 수 있습니다. 또한 당신 가족의 운명에 대해 무력감을 느낄 수도 있습니다. 그러므로 불임이라는 사실을 진정으로 슬퍼할 수 있는 시간이 필요합니다. 존경심을 가지고 당신의 결정을 이해할 수 있는 사람들과 시간을 보내십시오. 입양가정, 비입양가정을 모두 접하면서 스스로에 대해서 현실적인 판단력을 가지는 것이 필요합니다.

대부분의 경우, 입양부모는 임신 경험이 없기 때문에, 아이가 집으로 오는데 대해 준비가 안 되어 있는 경우가 많습니다. 하지만, 시간이 지나면 부모가 된다는 생각에 익숙해지고, 마음의 준비 역시 갖추어질 것입니다. 입양은 불임과 관련된 문제를 해결하지는 못합니다. 하지만 입양으로 말미암아, 당신은 아이를 사랑하고, 기를 수 있는 기회를 가지게 되는 것입니다.

입양의 형태

미국 인구의 2∼4% 정도는 입양된 사람들입니다. 매해 미국내에서는 50,000명 정도의 건강한 아동들이 입양되고 있습니다. 이 중 8000명 정도는 외국 아동들이며 1000명 정도는 선천적인 이상이 있는 아동들입니다.

입양에는 여러 가지 절차가 있으며 각각 특징이 다릅니다. 일부의 부모들은 양육이 필요한 아이들에게 가정을 찾아주는 공기관 또는 사기관에서 아이를 양육합니다. 어떤 부모들은 개인적으로 입양하게 위해서 변호사를 고용합니다. 입양기관의 변호사들은 입양기관들이 상담과, 여러 가지 프로그램 제공, 입양아 추적 관찰 등을 하고 있다고 말합니다. 기관에서 입양하는 방법에는 법적인 문제가 생겨 입양아를 잃을 수 있는 아주 작은 위험이 있습니다. 개인적으로 입양을 주선하는 변호사들은 보다 자유로운 규칙을 적용하며 더 짧은 시간 기다려도 된다는 것이 장점입니다.

개방 입양, 폐쇄 입양

입양은 개방적으로 진행될 수도 있고, 폐쇄적으로 진행될 수도 있습니다. 이전에는 폐쇄적인 입양이 법칙처럼 되어 있었습니다. 따라서, 친부모와 양부모는 서로를 잘 알지 못하는 것이 일반적이었습니다. 양부모는 친부모에 대해서 매우 제한된 지식만을 가지고 있을 뿐이었습니다. 심지어 입양기관들은 입양기록을 입양부모를 포함한 어떤 사람에게도, 심지어 친부모와 입양아 당사자에게도 공개하지 않기 위해서 최선의 노력을 다했습니다. 많은 기관들은 낳아준 부모와 기른 부모를 완전히 분리시키는 것이 입양가정을 '정상' 가정으로 만들기 위한 최선의 방법으로 생각했습니다.

최근 들어서 개방입양이 허용되었고, 개방입양의 형태에도 여러 종류가 생겼습니다. 일반적으로 개방입양은 제한된 정보의 교환과 친부모와 양부모의 연락을 허용합니다. 어떤 입양기관에서는 친부모가 양부모를 고르는 것을 허락하기도 합니다. 이런 기관에서는 미리 정해진 특정 항목에 관해서는 친부모에게 무제한 정보를 제공합니다. 어떤 경우에는 친부모와 양부모가 직접 만나는 것을 허락하기도 합니다.

신생아와 어린이 입양
신생아와 어린이 모두 입양될 수 있습니다. 그러나 신생아 입양의 경우 대개 부모의 나이는 35세에서 40세 이상을 넘지 않아야 합니다. 그보다 나이가 든 부모의 경우엔 좀 성장한 어린이를 입양하는 것을 권장합니다. 입양아의 연령에도 제한을 두는 경우가 많으며 많은 경우 입양아의 나이와 부모의 나이는 15세 이상의 차이가 나야합니다.
국내 입양과 국제 입양
국내 입양이란 입양아가 입양되는 국가의 시민인 경우를 일컫습니다. 국제 입양은 입양아가 입양하는 부모와는 다른 국가의 시민인 경우를 말합니다. 외국으로부터의 입양은 국제 입양을 전문으로 하는 기관에서 담당합니다. 가정 조사를 통과해야함과 더불어, 외국어린이를 입양하는 부모는 이민과 귀화에 관한 규정, 국가 보안법 등을 만족시켜야만 합니다. 외국 입양아들은 대부분 입양한 부모의 국가의 시민이 됩니다.
같은 인종 및 다른 인종의 입양
부모는 같은 인종이든 다른 인종이건 간에 상관없이 입양할 수 있습니다. 그러나 만일 국제 입양을 하기로 결정했다면, 다른 국가, 다른 인종의 어린이를 입양함으로써 발생할 수 있는 어려움에 대해서 미리 충분히 논의해야만 합니다. 부모가 낳은 아이가 이미 있는 경우 아이와도 이 문제에 대해서 충분히 이야기해야 합니다.
특별한 도움이 필요한 아동의 입양
특별한 도움이 필요한 아동을 입양하는 것도 또 다른 선택이 될 수 있습니다. 여기서 특별한 도움이 필요한 아동이란 정서적, 또는 육체적으로 장애가 있는 아동을 일컫습니다. 이러한 어린이를 입양하는 것은 매우 어려운 선택이면서 어마어마한 양의 헌신을 필요로 합니다. 그러나 많은 부모들이 장애 아동을 입양한 것이 행운이었다고 말하고 있으며, 때론 두 번째 입양아 역시 특별한 도움이 필요한 아동을 입양하기도 합니다. 장애가 있는 아동을 입양하는데 관심이 있다면, 이런 아동을 키우는 데 있어 성공한 부모와, 성공하지 못한 부모를 모두 만나보는 것을 권합니다.
입양하는 과정에 수반되는 사항들
입양기관마다 입양을 원하는 부모에 대한 요구 사항, 즉, 연령, 종교, 인종 등에 대한 기준이 다릅니다. 그러니까, 만일 어떤 입양기관이 거절하였다고 하여도, 다른 입양기관에서는 당신의 지원을 기꺼이 받아들일 수 있습니다. 그리고 입양에 관한 법도 주기적으로 개정되므로 충분한 정보를 얻는 것이 좋습니다.
더 많은 정보를 얻으려면

입양기관에 대한 정보처는 매우 다양합니다. 면허가 있는 기관이 더 좋으시다면 살고 계신 곳 근처의 면허 당국에 연락을 해 보셔야 합니다. 전화번호부를 찾아보는 것부터 시작을 하세요. 나아가 입양기관에서 주최하는 세미나는 입양 경험이 있는 부모들을 만나볼 수 있는 가장 좋은 기회입니다.

근처의 도서관이나 서점에서도 입양에 관한 다양한 서적들을 접하실 수 있습니다. 그러나 그중 상당수의 책들이 특정 형태의 입양에 대해서만 중점적으로 설명하거나, 올바른 입양의 방법을 이런 것이라는 특정 관점을 가지고 쓴 것들이 많으므로 작가가 잠재적으로 가지고 있는 의도가 무엇인지, 이것이 당신의 경우에 과연 적용되는지 스스로 판단해 보는 것이 좋습니다.

어떤 입양도 다 경우마다 다르다는 것을 명심하십시오, 그러므로 입양기관이나 입양전문상담가와 미리 개인적으로 상담을 해 보는 것이 중요합니다.

입양에 관해 알려진 잘못된 사실들
만일 입양가정이 정말로 입양아를 사랑하고 잘 보살피면 입양아들은 친부모에 관해서 궁금해하지 않는다.
아이들은 때때로 누가 그들에게 생명을 부여했는지 관심을 갖습니다. 모두는 아니더라도 대부분의 입양아들은 생물학적인 부모가 누구인지 궁금해합니다.
입양과정을 마치고 나면 자기가 낳은 아이를 가지는 것과 다를 바가 없다.
친자식을 기르는 가정과 입양아를 기르는 가정에는 실질적인 차이가 있습니다. 입양아는 어린이의 발달과정의 각 단계마다 일반 아동과는 다른 입양에 관한 질문들을 물어봅니다.
입양부모들은 아이를 너무나 갖고 싶어하기 때문에, 대개의 부모들보다 더 좋은 부모가 될 수 있다.
아이를 가지려는 강한 소망의 정도가 좋은 부모를 결정 짓지는 않습니다.
입양아는 영원히 새로운 가정에 귀속되며 일반적인 자녀보다 무언가 더 많은 의무를 가족에게 지고 있다.
입양아는 친자녀보다 덜하거나 더한 의무를 양부모에게 가지고 있는 것은 아닙니다.
입양아들이 입양되었다는 사실은 모르는 것이 좋다.
입양아는 결국에는 거의 대부분 어떤 경로를 통해서든 자신이 입양되었다는 사실을 알아냅니다. 그러면 그들의 가족이 그 사실을 숨겨왔다는 사실에 실망합니다. 입양된 아동은 스스로의 출생에 대해서 알고 있을 경우, 보다 뚜렷한 자기 정체감을 형성하게 되는 경우가 많습니다.
부부가 입양을 결정하고 나면, 친 아이를 임신하게 되는 경우가 많다.
입양을 결정한 후에 임신률이 증가한다거나 감소하지는 않습니다.
입양을 하고 나면 불임에 대한 괴로움이 사라진다.
불임에 대한 괴로움은 가정이 확립되고 난 후에도 좀처럼 사라지지 않습니다. 입양 후에 행복한 가정을 이룬 경우라고 하더라도 친자식을 갖기 위해서 노력하는 경우가 많습니다. 입양은 불임을 해결하기 위한 방법이 아니며, 가정에 아이가 없다는 문제를 해결할 수 있는 방법이라는 것을 명심해야 할 것입니다.
부모가 되고자 하는 이들은 친자식을 가질 수 있는 확률이 모두 배제된 후에야 입양을 고려해야만 합니다.
불임 치료의 급속한 발달로, 이제 더 이상 어느 시점에서 불임 치료를 포기할 필요가 없어졌습니다. 그러니까, 미래의 부모들은 불임원인의 진단과 치료를 위해 얼마만한 돈, 시간, 육체적인 불편함, 그리고 정서적인 고통을 투자할 것인지 결정해야 합니다. 한편으로는 임신이 결국 실패했을 경우 가정을 이루기 위한 대안책이 없는지 고려해야합니다. 그러니까, 불임 치료 초기부터 이런 점을 숙지하고 있는 것이 좋습니다. 많은 경우 불임의 문제를 안고 있는 부모들은 아이를 입양하는 것이 좋은 대안책이었다는 것을 깨닫게 됩니다.
입양하는 것은 너무나 어려운 일이다.
입양의 과정은 매우 길고 지겨운 과정일 수 있습니다. 그러나 입양은 대부분의 부부에게 가능합니다 입양을 하고자 하는 부모들은 한편으로 다른 인종의 어린이나, 또는 특별한 도움을 필요로 하는 아이들을 입양하는 가능성도 고려한다면 입양에 걸리는 시간이 상당히 짧아질 수 있습니다.

오늘날 많은 종류의 암이 적절한 치료로 완치되고 있습니다. 따라서 점점 많은 사람들이 암을 극복하고 만족스러운 삶을 살고 있습니다. 하지만 불행히 암을 치료한 후에도 치료의 부작용 때문에 고생만 하는 사람도 있습니다. 방사선 치료나 항암 치료, 또는 수술은 심장,폐, 생식기 등을 손상시킬 수 있기 때문입니다. 생식기관의 손상은 임신기능을 중단시킬 수도 있습니다. 그러나 오늘날 기술과 지식의 축적으로 많은 환자들이 암을 치료한 후에도 부모가 될 수 있게 되었습니다.

암이라는 충격적인 사실과 함께, 임신에 관련된 문제들에 당면하는 것은 심리적으로도 매우 어렵습니다. 그러나 암 치료를 받고 있는 환자들은 치료의 부작용에 대해서도 잘 알고 있어야 하며, 어떤 치료가 미래의 임신능력에 영향을 미치는 지도 파악하고 있어야 합니다. 이 안내서는 암 치료를 준비하거나 암 치료를 받은 후의 환자들이 내려야 하는 결정들을 돕기 위해 씌여졌습니다.

생식기

암의 치료와 예후는 암의 병기와 범위 뿐 아니라 암의 종류에 따라서도 영향을 받습니다. 암을 치료하는 방법에는 수술, 방사선 치료, 그리고 항암제 치료가 있습니다. 이들 모든 치료방법이 일시적으로 혹은 영구적으로 환자의 생식가관에 손상을 일으킬 수 있습니다. 호르몬 생산에 이상이 생겨서, 단독 혹은 복합 호르몬 치료가 필요할 수도 있습니다.

남성과 여성의 생식기에는 시상하부, 뇌하수체, 난소, 그리고 고환 등이 있습니다. 남성과 여성은 모두 뇌의 기저부위에 위치한 시상하부로부터 성선호르몬분비호르몬(GnRH)를 분비합니다. 이 호르몬들은 시상하부 아래에 위치한 뇌하수체를 자극하고, 난포 자극 호르몬(FSH)과 황체 형성 호르몬(LH)을 분비합니다. 이 호르몬들은 고환에서는 정자를 생성하고, 난소에서는 난자를 생성합니다.

난소는 난포자극호르몬과 황체형성호르몬에 반응하여 에스트라디올과 프로제스테론을 생성합니다. 에스트라디올은 난소에서 형성되는 가장 주된 호르몬이며 난자의 발달에 필요합니다. 프로제스테론은 자궁을 임신에 준비시키는 역할을 합니다. FSH와 LH에 의해 고환은 테스토스테론을 생성합니다. 테스토스테론은 고환의 라이디히 세포에서 분비되며 정자의 생성에 중요한 기능을 합니다.

시상하부와 뇌하수체가 손상되면 FSH나 LH의 분비가 부적절하여 난소나 고환은 더 이상 에스트라디올과 테스토스테론을 분비하지 않게 됩니다. 난소와 고환에 직접 손상이 생기면 에스트라디올과 테스토스테론의 생성이 줄어듭니다. 이 호르몬들의 양이 줄어들면 뇌하수체는 에스트라디올과 테스토스테론의 분비를 자극하기 위해 더 많은 FSH와 LH를 분비합니다. 따라서 FSH와 LH의 농도를 측정하는 것은 뇌하수체와 난소, 그리고 고환의 상태를 파악하기 위해 중요한 정보가 됩니다.

비슷한 호르몬에 의해서 자극이 되지만 정자의 생성은 난자의 생성과 매우 다릅니다. 고환은 남자의 '정자 공장'입니다. 고환에 손상이 생겨도 정자가 자라고 발달하는 장소인 정관이 심하게 손상되지 않았다면 임신 기능은 유지됩니다. 정자의 수가 일시적으로 감소할 수 있지만, 미성숙한 정자 세포로부터 새로운 정자들이 생겨나면서 수가 회복됩니다. 그러나 정관 안에 있는 미성숙한 정자세포들마저 모두 손상된다면 더 이상 정자는 생성될 수 없습니다.

난소는 고환보다 더 쉽게 손상받습니다. 여성은 태어날 때부터 일생동안 생산할 모든 난자들을 가지고 태어나기 때문입니다. 난자의 저장고는 불활성화 상태에 있다가 호르몬의 신호를 받게되면 다달이 난자를 배란합니다. 이 저장고에 손상이 일어나면 더 이상 유효한 난자가 없기 때문에 난소는 영구히 난소부전에 빠지게 됩니다.

시상하부, 뇌하수체, 난소, 그리고 고환의 기능이 정상이어야 함은 물론이고, 정상적인 임신이 일어나기 위해서는 생식기관의 구조가 완전해야 하고, 배란된 난자를 집어 올리기 위해 적어도 한 개의 난관은 뚫려있어야 합니다. 난자는 대개 난관 안에서 정자와 수정을 합니다. 수정 후에 수정란은 난관을 통과해 자궁에 도달합니다. 그리고 자궁에 착상하여 자랍니다. 암 수술은 임신에 필요한 생식기관(자궁, 난관, 난소)을 잘라내는 경우가 있습니다. 수술은 또한 유착 조직을 형성하여 기관들을 서로 달라붙게 하고, 기능을 마비시킬 수도 있습니다.

남자가 정상적인 임신기능을 가지려면, 적어도 한 개의 고환과 동반된 정관이 정상적으로 정자를 생성하고 운반하여야 합니다. 정자들은 정소에서 생성되어 부고환으로 들어갑니다. 부고환은 고환 뒤에 붙어있는 약 3m의 꼬인 관의 집합체를 말합니다. 부고환에서는 약 35Cm의 넓은 관이 정관으로 이어집니다. 각각은 합쳐져서 사정관을 이룹니다 두 개의 관은 전립선으로 연결되어 요도(방광에서 음경으로 연결되는 통로)를 통해 사정액을 배출합니다.

그림1. 여성 생식기관, 막힌 화살표는 정자가 난자를 만나기 위해 지나야하는 경로를 표시한 것입니다.
점선으로 된 화살표는 난자의 경로입니다. 수정란은 난관을 통해 자궁에 도달합니다.

그림2. 남성의 생식기관, 화살표들은 사정 시 정자의 경로를 표시한 것입니다.

고환이나 정관이 손상되면 정자의 생성이 감소하거나 중단됩니다. 골반부위를 지배하는 신경들이 손상되면 사정능력이 감소할 수도 있습니다. 한편 암 수술이 정자를 운반하는 기관들을 제거하거나 유착을 남겨 정관을 막기도 합니다. 그러므로 남성과 여성의 기관의 구조와 기능이 모두 완전해야 정상적인 임신이 일어날 수 있습니다.

암 치료와 여성 불임
수술
암을 치료하기 위해 생식기를 제거할 때를 제외하고는 수술이 직접 불임을 일으키는 것은 아닙니다. 그러나 복강 내 수술은 유착을 남겨 생식 기관들을 서로 붙여버릴 수 있습니다. 또한 난소가 정상적으로 난자를 분비하거나 난관이 난자를 집는 것도 방해합니다. 그러나 유착을 제거하는 수술을 해서 임신기능을 정상으로 돌릴 수 있는 방법도 있습니다. 시험관 아기법 같은 보조생식기술(Assisted reproductive technologies, ART)은 손상된 기관을 뚫고 지나가기 때문에 임신 기능을 회복시키기도 합니다.
항암제 치료

항암 치료는 정상적인 신체 기능에 문제를 가져올 수 있습니다. 강력한 화학물질이나 약물을 사용하는 항암제 치료는 호르몬의 생성을 방해하거나 난소에 손상을 일으켜 조기 난소부전 즉, 조기 폐경을 일으킬 수 있습니다. 항암제 치료는 암세포뿐만 아니라 난자의 유전 물질을 방해하여, 난자에 심각한 손상을 가져옵니다.

난소의 기능을 방해하고, 월경을 중단시키는 항암제에는 사이클로포스파마이드(사이톡산 Cytoxan), 클로람부실(류케란, Leukeran), 메크로에타민(무스타르젠, Mustargen), 부설판(밀레란, Myleran), 빈블라스틴(벨반, Velban) 등이 있습니다. 치료가 끝나면 난소의 기능이 정상으로 돌아오는 경우도 있습니다. 영구적인 불임이 되는 확률은 약의 용량, 약의 종류, 치료 기간, 그리고 치료받는 여성의 나이에 좌우됩니다. 35세 이상이 되면 많은 여성들이 항암제 치료의 부작용으로 영구적 난소부전에 빠집니다. 암의 재발했거나, 다른 치료로 효과가 없어서 결국 골수 이식을 받는 경우에는 나이에 상관없이 난소부전에 빠질 가능성이 매우 높습니다. 난소의 손상을 막기 위한 방법들을 계속 연구 중에 있지만 아직은 성과를 거두지 못하고 있습니다.

방사선 치료
방사선 치료는 x-ray나 다른 고주파를 이용하여 암을 치료하는 것을 말합니다. 방사선 치료도 여성의 생식기관에 영향을 미칠 수 있습니다. 위험의 정도는 방사선의 조사량과 위치, 그리고 환자의 나이에 좌우됩니다. 골반 부위에 방사선을 조사하면 난소가 손상되거나 자궁, 난관, 질에 흉터가 남게됩니다. 방사선 치료를 받는 동안 난소를 보호하기 위해 특수한 방패막을 사용하거나 방사선 조사 부위가 난소를 비껴가도록 특수하게 고안하는 경우도 있습니다. 그러나 골반 부위에 가하는 대부분의 방사선 치료는 난소 부전을 일으킵니다. 특히 고용량일 때에는 특히 더 그렇습니다. 방사선 치료를 받는 동안 수술로 난소를 방사선이 가지 않는 다른 부위로 옮기는 방법도 사용합니다. 별로 사용되지는 않지만 이 방법은 난소의 기능을 유지하는 데에 상당히 효과적인 방법이라고 생각됩니다. 항암제 치료와 골반 방사선치료를 모두 받는 여성은 불임이 될 가능성이 가장 높습니다. 치료의 목적으로 뇌에 방사선을 가하면 시상하부와 뇌하수체에 손상을 입힐 수 있으면 이는 비정상적인 호르몬 분비와 불임을 초래합니다. 다행히 호르몬의 부족은 적절한 호르몬 치료로 호전될 수 있습니다.
암 치료와 남성 불임
수술
남성 생식기관을 제거하는 수술은 불임을 일으킵니다. 골반 부위나 복강에 가하는 방사선 치료의 어떤 종류는 유착을 남기거나 골반 신경과 림프절에 손상을 일으켜서 불임을 초래할 수 있습니다. 후복강 림프절 절제술 같은 수술은 신경의 연결을 차단하여 사정능력을 감소시킬 수도 있습니다. 대장절제술, 방광절제술, 전립선 절제술 등은 페니스로 가는 신경에 손상을 입혀서 불임을 초래하거나 성기능의 장애를 가져올 수도 있습니다. 이런 경우에는 보조 생식기술이 필요합니다.
항암제 치료
항암제 치료의 효과는 항암제의 용량과 종류에 따라 좌우됩니다. 남성의 생식기에 특별히 손상이 심한 약으로 알려진 것들에는 사이클로포스파마이드(사이톡산), 클로람부실(류케란), 부설판(밀레란), 빈블라스틴(벨반) 등이 있습니다. 골육종이나 호지킨씨 림프종, 비 호지킨씨 림프종, 백혈병 등은 불임을 일으킬 위험이 가장 높습니다. 골수 이식을 받기 전에 고용량의 항암치료를 받는 남성들은 정관이 파괴되어 불임이 되는 수가 많습니다. 항암제 치료를 받기 전에 정자를 동결 보장하는 것은 아이를 가지기 위한 방법입니다.
방사선 치료
방사선의 효과는 방사선의 총 용량과 치료 부위에 좌우됩니다. 복부나 골반부위에 방사선 치료를 받고도 고환에 가해지는 용량에 따라 정자의 기능이 일부 또는 완전히 회복되는 남성들도 있습니다. 방사선의 손상을 막기 위해 고환 부위를 보호하는 납으로 된 방패막을 사용할 수도 있습니다. 그럼에도 불구하고 불임이 오는 경우도 있습니다. 머리에 조사한 방사선은 시사하부와 뇌하수체를 손상시켜, 호르몬 생성에 이상을 초래하고 불임을 가져올 수도 있습니다. 하지만 호르몬의 부족은 호르몬 치료로 보충하여 성공적으로 치료 될 수 있습니다.
암치료를 하기 전에 할 수 있는 선택
수정란 동결보관
정자는 동결 시켰다가 미래에 다시 사용할 수 있기 때문에 많은 여성들은 난자도 암 치료를 받기 전에 동결 보관 할 수 있는 지 의문을 갖습니다. 불행히도, 난자의 동결 보관은 아직 성공하지 못했습니다. 그러나 수정란을 동결시키는 것은 가능합니다. 이때의 임신 성공률은 시험관 아기법으로 임신한 경우의 50%이지만 수정란 동결보관은 일부의 암 환자들에게 실용적이고 효과적인 방법입니다.
정자 동결 보관

정자의 동결 보관은 남성의 임신 기능을 보존하기 위한 방법입니다. 항암제 치료나 방사선 치료를 받기 전의 남서들은 정자 은행에서 정액을 동결하여 보관합니다. 이 때의 정자는 나중에 임신을 할 때 인공 수정, 시험관 아기법 및 기타 다른 보조생식기술 등을 통해서 사용될 수 있습니다.

그러나 암이 정자의 질에 영향을 미치는 경우가 있습니다. 암에 걸린 남성의 정액에서는 정자의 수 감소, 운동성 감소나 모양의 변화를 관찰할 수 있습니다. 이러한 변화들은 정자가 난자를 수정시킬 수 있는 능력을 감소시킵니다. 하지만 정액의 질이 저하되었더라도 동결보관은 여전히 고려해야합니다. 오늘날의 보조 생식 기술의 발달은 정액에 정자가 매우 적은 수가 있더라도 임신을 가능케 했기 때문입니다. 정액의 질은 얼마나 많은 정액을 채취하여 얼릴까에 영향을 미칩니다. 대개는 4개 이상의 표본을 채취합니다. 적절한 치료를 받으면 임신 성공률은 45%에 다다르지만 이것은 정액의 질과, 여성의 신체 조건과 나이, 그리고 불임 치료의 방법 등에 상당히 영향을 받습니다. 정자 동결 보관이 전문인 곳에서 불임 치료를 받는 것이 좋습니다. 한번 표본이 사용되면 더 이상 표본을 구할 수 있는 방법이 없기 때문입니다.

암 치료를 받은 후에 부모가 되는 것

암 치료를 받은 후에 임신을 원하는 부부는 서로 상대, 그리고 종양 전문의, 불임 전문의들과 많은 논의를 거쳐야 합니다. 암 치료를 받은 여성에게서 임신의 시기를 정하는 것은 매우 중요합니다. 이론적으로 임신에 관련된 호르몬들은 유방암의 발생이나 호르몬에 의존하는 다른 암의 속도를 증가시킬 수 있기 때문입니다. 하지만 암을 이겨낸 많은 환자들은 이후의 임신에 문제를 겪지 않습니다. 치료 도중에 사용되는 약 중에는 스스로나 미래에 태어날 태아에게 위험한 것들도 있을 수 있습니다. 암 치료를 받은 후에는 임신 할 때까지 최소한 1년에서 3년은 기다리라고 권고하고 있습니다. 남성은 임신을 시도하기 전까지 6개월에서 1년 정도 기다리라고 권고합니다. 이렇게 임신을 늦추는 것은 고환이 정상적인 정자 생성 기능을 되찾을 때까지 기다리기 위해서입니다. 임신을 하기 전에 부부는 안전성과 임신의 시기에 관해서 충분한 상담을 거치는 것이 좋습니다.

부부들은 암 치료가 미래에 태어날 자녀들에게 미치는 영향이 있는지 걱정하지만 항암치료나, 방사선 치료, 또는 수술을 받았다고 해서 아이가 이상이 있는 경우가 증가하는 것이 아니라는 것이 밝혀졌습니다. 대개의 경우 암 치료를 받았다고 해서 유산의 확률이 증가하지 않습니다. 이러한 요소들을 모두 고려해도 임신을 원하는 부부들은 우선 가임 능력에 대해서 검사를 받아야 합니다. 몇 가지 검사들이 부부의 임신능력이 있는지, 아니면 감소했는지, 불임인지 알게 해줍니다.

암 치료 후의 불임 검사

남성에게서 불임 검사의 첫 단계는 정액 분석입니다. 정액 분석을 통해 정자의 용적과 수, 운동성, 모양 등 불임을 일으키는 요인들을 분석합니다. FSH, LH, 테스토스테론의 수치를 검사하기 위한 혈액검사를 시행할 수도 있습니다.

여성의 불임검사의 첫 단계는 FSH와 LH의 수치를 측정하는 것입니다 에스트라디올은 FSH와 LH의 수치가 올라갔을 때 난소부전을 진단하는 데에 도움이 됩니다. 월경이 불규칙해진다든지, 없어지면 뇌하수체나 난소가 손상을 받았다는 증거가 됩니다. 그러나 암 치료를 받은 후에도 난소의 기능을 보존하는 여성들도 있습니다. 이들은 배란을 조절하는 약제에 반응하거나 스스로 배란하는 경우도 있습니다.

초기 검사결과에서 임신능력이 저하되었다던가. 불임이라는 결과가 나와도 너무 실망할 필요는 없습니다. 시험관 아기나, 인공 수정, 대리 임신, 난자 기증, 정자 기증들이 많은 부부들에게 아이를 가질 수 있게 해 주었습니다. 부부는 이 중 어떤 선택을 할지, 얼마나 돈을 지불할 지, 치료가 계속 실패할 경우 언제 치료를 중단할 것인지를 결정해야 합니다. 보조생식기술이 항상 성공적인 것은 아니므로 아이를 입양하거나, 아이가 없이 살기로 결정해야하는 경우도 있습니다. 이런 점들을 카운셀러나 치료 전문가들과 이야기하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

남편의 정자 수정

남편의 정자 수정은 임신 능력이 저하되었거나 암 치료를 받기 전에 정액을 동결시킨 남성들에게 효과적인 방법입니다. 정자 수정동안 남성의 정액 표본을 여성의 배란기에 자궁 근처에 위치시킵니다. 정액 표본을 세척하는 방법으로 운동 능력이 좋은 정자를 수집하고, 화학 성분이나 비정상 세포를 제거하는 것이 가능합니다.

남편의 정자 수정에 의한 임신의 성공률은 정액의 질과, 여성의 가임 능력, 그리고 나이에 영향을 받습니다. 정액을 동결시킬 경우에는 동결표본의 수가 얼마나 많이 수정을 시도할 것인지에 영향을 미칩니다. 따라서 수정의 시기가 배란의 시기와 정확히 일치하는지, 그리고 임신을 결정하는 다른 인자들이 모두 정상인지가 중요합니다.

정자 기증에 의한 수정

남편의 정액의 질이 임신을 유도하기에 적절하지 못할 경우에는 정자기증을 받는 것이 한가지 선택 방법입니다. 남편의 정자처럼, 기증자의 정자 중 운동성있는 정자의 비율을 늘리기 위해 세척한 후, 여성의 배란기에 자궁에 넣습니다. 정자기증의 성공률은 여성의 임신 능력에 영향을 받습니다. 하지만 여러 달 동안 치료를 반복하면 치료의 성공률은 75%까지 올라갑니다.

많은 부부들이 기증받은 정자의 안전성, 즉 AIDS같은 성병의 감염 여부에 대해서 걱정합니다. 하지만 정자 은행에서는 수정에 의해서 감염될 수 있는 질환들에 대해 기증자들을 철저히 검사하고 엄격한 규칙을 적용합니다. 부부는 정자 기증을 받는 기관이 미국 생식의학 협회에서 정한 규칙을 철저히 따르고 있는지 물어봐야 합니다.

정자기증은 여성의 임신을 가능케 하였고, 아이가 유전학적으로 남자 배우자와 연결되지는 않았지만 임신을 함께 경험하는 것을 가능하게 했습니다. 따라서, 두 배우자가 모두 생식기관의 상실을 함께 슬퍼하고, 정자 기증으로 태어난 아이로 인해 생길 수 있는 문제들에 대해서 논의하며, 이 기술에 대해서 편안하게 느끼는 것이 중요합니다.

보조생식기술

1978년 처음으로 시험관 아기가 태어난 이래로 시험관 아기법은 불임 치료에 핵심이 되어 왔습니다. 시험관 아기법이란 여성 배우자가 배란 촉진제를 복용하여 난소가 여러 개의 난자를 생산하도록 자극 받은 후에 난소에서 난자를 추출하여 실험실에서 정자와 섞는 것입니다. 수정이 일어나면 수정란은 자궁으로 옮겨져, 운이 좋으면 자궁의 내막에 자리를 잡고 태아로 자라납니다.

시험관 아기는 정자의 수가 적어서 임신에 실패한 부부들에게 주로 사용됩니다. 시험관 아기법은 적은 수의 정자만으로도 임신이 가능하기 때문입니다. 세포질내 정자 주입같은 새로운 미세조작기술로 난자와 정자의 수정을 촉진하는 현미경적 기술이 가능해졌고 필요한 정자의 수는 더 줄어들었습니다. 정자가 문제가 있다거나 비정상이라면 수정이 여전히 일어나지 않을 수도 있습니다. 불임인 부부에게 시험관 아기법은 매우 이상적인 기술로 들리지만 기관에 따라 임신의 성공률에는 많은 차이가 있습니다. 국가적으로 임신의 성공률은 난자를 한번 추출할 때마다 약 18%입니다. 임신율은 정자의 질과 여성의 나이, 호르몬 상태, 그리고 자궁 내 환경 등에 많은 영향을 받습니다.

다른 보조 생식 기술이 다른 부부들이게는 더 적절할 수 도 있습니다. 접합자 난관 이식술( Zygote intrafallopian transfer)은 시험관 아기법의 변형된 한 방법으로서, 시험관 아기와 같은 방법으로 수정이 일어납니다. 다른 점은 수정 후에는 접합자(배아의 초기 상태)를 자궁이 아닌 난관으로 옮긴다는 점에서 다릅니다. 일부의 기관에서는 시험관 아기법보다 ZIFT의 성공률이 유의하게 높다고 보고하고 있지만 국립 보조생식기술등록소에서는 ZIFT의 성공률이 그다지 높지 않다고 말하고 있습니다. 배우자 난관 이동술(Gamete intrafallopian tranfer, GIFT)은 시험관 아기법의 또 다른 방법으로 정자와 난자(배우자)를 섞어서 난관에 놓는 방법이며 여기에 수정이 일어나기를 기대하는 것입니다. GIFT의 단점은 임신이 되지 않은 경우 수정도 일어나지 않았는지 알 수 있는 방법이 없다는 것입니다. 정자의 기능이 정상일 경우, 대부분의 기관에서는 GIFT 방법으로 임신 성공률이 증가했다고 보고하고 있으나 이 방법은 정자의 수가 감소했다거나 질이 저하되었을 경우에는 적절하지 못한 방법입니다.

난자 기증

난소 부전으로 불임인 여성들은 기증자의 난소를 시험관 아기법을 시도해 볼 수 있습니다. 시험관 아기 기관에서는 무명 기증자의 난자를 제공하지만 불임 여성이 친구나 친척으로부터 난자를 제공받을 수도 있습니다. 불임인 여성은 자궁을 임신에 준비시키기 위해 호르몬 치료를 받습니다. 기증자는 배란을 촉진하기 위한 약제를 처방 받습니다. 기증자의 난소를 추출하고, 불임 여성의 배우자의 정자와 섞은 후 수정을 시도합니다. 이 때 발생한 수정란은 불임 여성의 자궁으로 옮겨집니다. 난소기증을 통한 임신 성공률은 20%이상입니다.

난자를 기증은 불임 여성이 임신과 출산을 경험할 수 있도록 도와주지만 태어나는 아기는 여성의 유전적인 아기는 아닙니다. 부부는 난자 기증시 이런 문제를 고려해야 합니다. 특히 기증자가 친구나 친척일 때에는 더 그렇습니다. 카운셀러나 변호사와 이야기해보는 것이 난자기증과 관련된 문제에 도움이 됩니다.

대리 임신

이전의 수술이나 암 치료가 자궁에는 심각한 손상을 입히고, 난소는 정상으로 남았을 때, 이 여성을 난자를 생성할 수 있는 기능은 있지만 아이를 가질 수는 없습니다. 이런 상황에서 대리 임신을 고려해 볼 수 있습니다. 대리 임신에는 몇 가지 방법이 있습니다. 그중 한가지는 시험관 아기법을 응용한 것으로서 불임인 여성의 난소에서 난자를 추출하여 배우자의 정자와 수정을 한 수정란을 다른 여성의 자궁에 넣는 것입니다. 방법이 성공적이라면 대리모는 아이를 출산하고 이 때 태어나는 아이는 불임인 여성과 그 배우자의 유전학적인 자식입니다.

여성이 난자를 생성할 수도 아이를 가질 수도 없는 경우가 있습니다. 이런 경우에는 고전적인 개념의 대리모가 필요합니다. 대리모는 불임여성의 배우자의 정자를 받아 수정을 하고, 임신을 합니다. 이런 경우에는 대리모는 유전적으로도 아이의 치모입니다. 불임인 여성과 배우자는 그 다음에 아이를 법적으로 입양해야 합니다. 이러한 형태의 대리임신은 난자와 정자의 생산이 모두 불가능할 때 고려해 볼 수 있습니다. 이 떄는 정자기증도 필요합니다.

이런 방법의 법적, 윤리적인 문제 때문에 대리임신에는 논란의 여지가 많으며 많은 논의와 연구 끝에 선택해야 하는 사항입니다. 대리 임신을 고려하는 암 생존자는 의사와, 대리임신에 관련된 법에 경험이 많은 변호사, 그리고 대리 임신의 문제에 대해 정통한 카운셀러와 충분히 의논해봐야 합니다.

입양

먼저 불임 치료를 받은 후에 입양을 고려하는 것은 바람직하지 않습니다. 입양은 다른 모든 불임 치료와 함께 고려되어야만 합니다. 가족을 구성하기 위해 입양을 생각하기 전에 모든 경제적 정신적 자원을 고갈하고 싶지는 않으시겠지요.

입양의 방법에는 여러 가지가 있는데 기관 입양과 사입양이 그것입니다. 또한 입양의 종류에도 우리 나라의 어린이를 입양하는 방법과 외국의 아이를 입양하는 방법이 있습니다. 불임 치료 초기에도 입양 전분기관들에 상담을 의뢰하는 것이 좋습니다.

암 생존자들은 입양 기관들이 암 병력 때문에 부모로서 받아들이지 않을 거라고 두려워합니다. 그러나 많은 입양기관들은 환자의 건강상태에 대한 의사의 설명이나 예후 등에 대해 설명이 있을 경우 입양을 허락하고 있습니다. 입양을 가족을 구성하기 위한 매우 긍정적이고 성공적인 방법이 될 수 있습니다.

아이없이 사는 생활
어떤 불임 부부들은 아이 없이 살기로 결정하기도 합니다. 여기에는 주의가 따릅니다. 불임에 대한 다른 대책들을 고려해 본 후에 부모가 꼭 되지 않고서도 만족하게 살 수 있다고 결정하는 경우도 있습니다. 또한 다른 가족의 아이를 돌본다던가, 자원 봉사를 통해 아이를 돌봐줄 수도 있습니다. 아이 없이 살기로 결정하는 것은 개인적인 선택에 달려있으면 생식기관의 상실에 대해 충분히 숙고해 본 후라야 합니다.

최근까지 사회는 여성에게 불임의 책임을 지우는 경향이 있었습니다. 그러나 오늘날 우리는 불임 부부 중 40%에서는 원인이 남성에게 있다는 사실을 알게 되었습니다. 또 20%의 경우에는 여성과 남성 모두에게 원인이 있습니다. 불임은 부부가 피임을 하지 않고 정상적인 성생활을 한지 1년이 되었는데도 임신이 일어나지 않은 경우로 정의합니다. 많은 요소가 남성의 불임을 초래할 수 있습니다. 진단의 가장 큰 목적은 이 요인들을 밝혀내는 것입니다.

그러나 원인을 불문하고 불임은 언제나 부부 모두의 문제라는 사실을 인식해야 합니다. 따라서 부부 모두가 힘든 치료와 정신적인 충격을 함께 견디기 위해서 노력해야 합니다. 이 안내서에서는 남성 생식기가 어떻게 기능을 하는지, 남성 불임의 진단은 어떻게 내리는지 그리고 남성의 임신 능력에 문제가 밝혀졌을 경우 어떻게 하면 임신의 확률을 증가시킬 수 있을 지에 대한 정보를 안내하고 있습니다. 특히 이전에 받은 정관 절제술이 남성 불임의 원인이라면 절제 복원술이 다시 임신 능력을 회복시킬 수 있습니다.

임신

임신에 이르기 위해서는 몇 가지 단계를 거쳐야 합니다. 전통적인 개념의 임신이란 남성이 정액을 배란기 즈음에 여성의 질에 사정해야 일어나는 것입니다. 배란은 난소가 난자를 배출하는 현상으로 한 달에 한번 일어나며 배란된 난자는 난관을 이동하여 자궁에까지 이릅니다(그림 1). 남성의 정자는 질을 통과해 자궁 경부를 따라 헤엄쳐서 자궁을 지나 난관에까지 다다르는 능력을 가지고 있습니다. 이 곳에서 정자는 정착하여 수정을 위해 난자를 투과하여 들어가야 합니다. 이 때 생긴 수정란은 자궁으로의 여행을 계속하여 자궁내막에 자리를 잡고 성장하고 성숙합니다. 만일 이 과정이 문제없이 일어나면 약 9달 후에 아이가 태어납니다.

그림1. 여성의 생식기관. 화살표들은 정자가 난자를 만나기 위해서 통과하여야 하는 경로를 나타냅니다.

정자의 생산

정자는 2개의 고환을 채우고 있는 실처럼 생긴 관에서 생성됩니다. 이 관들은 정세관이라고 불리며 몇 개의 층으로 된 세포들로 이루어져 있습니다. 3개월 정도에 걸쳐 정세관에 가장 가까이에 있는 층에 위치한 정자들이 관의 중심 통로를 따라 내강으로 이동하기 시작합니다. 둥글고 미성숙한 정자 세포들은 내강으로 접근하면서 성숙한 정자의 모양인 전형적인 올챙이 모양으로 발달합니다. 정자의 머리는 남성의 유전 물질을 함유하고 있으며 이것은 난자 속으로 들어가 수정 시 여성의 유전자와 합쳐서 배아를 형성합니다. 정자의 중간 부분은 정자의 꼬리가 난자를 향해 헤엄칠 수 있는 에너지를 제공합니다. 정자가 생성되어 성숙한 정자로서 사정될 때까지의 기간이 약 3개월이므로 수정을 개선하기 위한 치료의 결과는 적어도 3개월 동안은 뚜렷하지 않을 수도 있습니다.

정세관의 바깥쪽에 있는 기질은 라이디히 세포(Leydig cell)로 이루어졌습니다. 이 세포들은 남성 호르몬인 테스토스테론을 생산하며 이 호르몬은 남성적인 특징-남성의 몸, 얼굴에 난 수염, 큰 근육과 굵은 목소리 등을 나타내는데 필요합니다. 테스토스테론은 성욕을 자극하고 발기의 발생과 유지에도 관련하는 호르몬입니다. 라이디히 세포는 정자의 생산에 이상이 있는 경우에도 거의 언제나 정상적으로 기능합니다.

그림2. 현미경으로 본 성숙한 정자

호르몬이 정자의 생산에 미치는 영향

호르몬은 정자의 생산을 촉발시킵니다. 뇌의 기저부에 자리잡은 뇌하수체는 난포자극호르몬FSH)과 황체 형성 호르몬(LH)을 분비합니다. FSH의 기능은 정세관에서 세포들이 정자를 생산하도록 자극하는 것이며 LH는 기본적으로 라이디히 세포가 정자의 생성과 발달에 필요한 테스토스테론을 생성하도록 자극하는 호르몬입니다.

이들과 다른 호르몬들은 함께 작용하여 적절한 양의 건강한 정자가 생산될 수 있도록 합니다.

사정

정자의 사정은 매우 복잡한 과정입니다. 정세관의 내강으로 분비된 정자는 부고환(양 고환의 뒤쪽에 달려 있는 약 3m정도의 꼬인 관)에 도달할 때까지는 미성숙한 상태입니다(그림 3). 고환의 사출관은 정세관과 고환을 연결하여 4인치 정도의 긴 정관을 이룹니다. 방광 뒤에는 2개의 주머니가 한 쌍 달려 있는데 이것을 정낭이라고 합니다. 각각의 정낭은 정관과 합쳐져서 사정관을 이룹니다. 두 개의 관은 전립선으로 이어져 정액을 요도로 이동시킵니다. 요도는 방광에서 이어져 음경으로 연결되는 관입니다. 정낭에서 생성되는 액체는 정액의 95%정도의 부피를 차지합니다. 전립선이 나머지 10%의 대부분을 생산하고, 정자가 사정액에서 차지하는 부피는 5%밖에 되지 않습니다.

그림3. 남성 생식기관, 화살표들은 사정시 정자의 경로를 나타냅니다.

남성의 가임 능력 평가

가임 능력은 남성이 건강하고 성숙한 정자를 적절한 양만큼 생산할 수 있는지의 여부에 달려 있습니다. 가임 능력 검사는 자세한 병력과 철저한 이학적 검사, 그리고 정액 분석 등으로 이루어져 있습니다. 가임 능력 평가에 대해서 불편하게 느끼는 남성은 이런 감정을 아내와 의사와 함께 이야기하는 것이 좋습니다. 불안감에 대해서 미리 이야기하는 것만으로도 실제의 검사를 훨씬 쉽게 느껴질 수 있습니다.

문진

의사는 남성의 가임 능력을 진단하기에 적당한 정보를 얻고 적절한 성생활을 하고 있는지 평가하기 위한 문진을 할 것입니다.

다음의 질문들에 대해서 미리 준비해 놓으십시오.

  • - 일반적인 병력
  • - 사춘기 이후의 이하선염
  • - 고환에 손상 여부
  • - 성교의 횟수
  • - 생식기나 방광의 감염
  • - 탈장
  • - 정관 절제술이나 정관 절제술 복원 여부
  • - 항암 치료나 방사선 치료
  • - 어머니가 임신 시에 DES를 복용했는지의 여부
  • - 흡연, 음주, 마약의 사용여부
  • - 환경 유독 물질 노출 여부
  • - 갑상선 질환
  • - 성 전파 질환
이학적 검사
문진을 마치고 나면 이학적 검사를 받아야합니다. 의사는 테스토스테론의 생산이나 유전적 이상, 근육과 지방의 분포, 음성의 높이, 모발의 분포, 전반적인 건강 등에 대해 집중적으로 검사합니다. 고환과 전립샘의 크기, 일관성, 이상 여부도 관찰합니다.
가임 능력의 검사

완벽한 평가가 이루어지지 않고 임신과 적절한 치료가 이루어질 수 없습니다. 우수한 평가 와 의사의 상담은 부부에게 최선의 기회를 제공해줄 수 있습니다.

검사에는 이학적 검사와 혈액검사, 그리고 정액 분석 및 기타 정자 검사들이 포함됩니다. 남성이 임신 능력이 있는지 없는지를 판단할 수 있는 유일한 검사는 없습니다. 따라서 의사는 여러 검사 결과들을 평가하고, 어떤 치료 방법을 선택할지 결정 내립니다. 부부는 평가를 바탕으로 치료 계획을 수립하고 치료가 실패했을 경우의 대안도 마련해야 합니다.

정액 채취

남성의 가임 능력 평가의 첫 단계는 정액 분석입니다. 불임을 주소로 먼저 찾아오는 사람은 대개 여성이기 때문에 남성 배우자는 신체 검진을 시작하기도 전에 의사로부터 정액 채취를 요구받게 됩니다. 대부분의 의사는 정액 표본을 얻기 전에 이틀이나 사흘정도 사정을 피하라고 권하고 있습니다. 너무 짧은 시간의 금욕 후에 얻어진 정액은 양이 부족한 경우가 많고, 7일 이상 금욕 후에 얻어진 정액에서는 정자의 운동성 저하가 관찰될 수 있기 때문입니다. 또한 측정 시마다 정자의 숫자가 다르게 측정될 수 있으므로 1달에서 3달 간격으로 총 8개의 표본을 얻어와야 합니다.

정액의 표본은 대개 자위 행위로 통해서 얻으므로 표본을 얻는데 남성들이 어려움을 겪는 것은 매우 흔한 일입니다. 의사의 진찰실에서 얻는 것이 가장 좋지만 집에서 정액을 얻어오기를 희망하는 남성도 있습니다. 이때는 모든 지침을 엄격하게 따라서 가장 정확한 평가가 이루어질 수 있도록 해야 합니다. 표본은 수집한지 한시간 이내에 특수한 용기에 넣어서 실험실이나 의사의 진찰실로 가져옵니다. 운반을 하는 동안에는 정액을 체온과 비슷한 온도로 유지해야합니다.

자위 행위로 정액을 얻는 것에 실패했다면 의사에게 정액 채취를 위해 고안된 특수한 콘돔에 대해서 물어봐야 합니다. 일상적인 콘돔은 정자를 죽이는 살정제가 있어서 사용될 수 없습니다. 그러나 특수한 콘돔조차도 정자에 해로울 수 있습니다. 특수한 콘돔에 의해서 채취한 정액은 오로지 만일을 위해서 정자표본이 환자에 의해서 분실되었거나 부적절하게 운반되었을 경우에만 사용됩니다.

정액 분석

정액 분석에서 여러 가지 사항을 확인합니다. 첫 번째로 검사해야할 항목은 1ml 당 정자의 수입니다. 정상적인 정액은 대개 1ml 당 2000만 개의 정자를 함유하고 있습니다.

두 번째로 정자의 운동성을 평가해야 합니다. 정상적으로 운동성을 가지고 있는 정자는 전체 정자의 50%입니다. 운동성이 있는 자궁경부에서 자궁으로, 또 난관으로 헤엄을 쳐서 여행합니다(그림 1). 또한 정자의 운동성으로 난자의 딱딱한 바깥막을 뚫고 수정을 시킬 수 있습니다.

세 번째 항목은 정자의 형태입니다. 정상적인 정액의 정자 중 적어도 반 이상은 타원형의 머리와 구부러진 꼬리를 가지고 있지만 모든 남성은 비정상적인 모양인 정자도 가지고 있습니다. 대부분의 전문가들은 비정상적인 정자는 난자의 바깥막을 뚫을 수 있는 능력이 아예 없다고 확신하고 있습니다. 따라서 비정상적인 정자가 기형아의 출생률을 높이지 않나 하는 우려는 그릇된 것입니다. 그러나 비정상적인 정자의 비율이 매우 크다면 가임 능력이 있는 정자의 수는 그만큼 감소하는 것은 사실입니다. 정자의 형태를 평가하는 동안 의사들은 백혈구가 있는지도 관찰합니다. 백혈구가 있다면 염증이나 감염 등이 있음을 의미할 수도 있습니다.

검사해야 하는 다른 항목에는 정액의 점성과 부피가 있습니다. 액체로 사정된 정액은 곧 젤리 같은 점성을 가지게 되었다가 다시 30분에서 40분만에 액화됩니다. 그러므로 정액의 점성은 사정 후에 어느 정도 간격을 두어서 완전한 액화가 일어났다는 것이 확실할 때 시행합니다. 정액이 액화하지 않는다면 정자가 자궁 경부에 들어가는 데 문제가 있을 수 있습니다. 사정액의 부피는 정상적으로 1ml에서 5ml 사이입니다. (한 티스푼의 부피가 약 5ml입니다) 정액의 부피가 너무 작으면 정자는 자궁 경부에 도달하지 않을 수도 있습니다.

기타 정자 검사

실험실에서 정자의 많은 기능들을 평가할 수 있습니다. 이 검사의 결과들이 임신의 확률과 치료법을 결정하는 데 도움을 줄 수 있지만 이 검사들이 모든 경우에 다 필요한 것은 아니며 의사는 어떤 검사가 필요한지 가장 잘 알고 있습니다.

과당(fructose) 검사
정액 분석상 정자가 전혀 발견되지 않을 경우에는 과당 검사를 시행합니다. 과당은 설탕과 비슷한 구조의 물질로 정낭에 존재합니다. 과당이 정액에서 검출되지 않는다면 이것은 정관이 사정관에서 또는 사정관에 도달하기 전에 막혔다는 것을 의미합니다. 또는 정낭이 아예 없는 경우도 생각할 수 있습니다.
성교 후 검사
성교 후 검사는 정자가 자궁경부 안에서 생존하여 헤엄칠 수 있는지의 여부를 보는 검사입니다. 성교 후 검사는 배란기 또는 배란기 바로 전에 자궁 경부 점액을 채취하여 실시합니다. 이 때의 점액은 맑고 깨끗하며 묽고, 양이 많은 것이 특징입니다. 그리고 잘 늘어납니다. 이것이 정자가 통과하기 위한 기본 조건입니다. 성교 후 2시간에서 12시간이 지나면 골반검진을 하면서 자궁 경부 점액을 채취하여 현미경 아래에서 검사합니다. 성교 후 검사의 정확도는 정확한 시간에 좌우되기 때문에, 한 번 이상의 검사가 필요할 수도 있습니다. 성교 후 검사로 정자의 질이나 점액에 문제가 있는지의 여부를 알 수 있으며 또한 정자에 대한 항체나 알레르기 반응이 남성이나 여성에게 있는지도 알 수 있습니다.
항정자 항체 검사
항정자 항체 검사는 남성이나 여성에서 정자에 대한 항체가 있는지 알아보는 검사입니다. 정자에 대한 항체가 있어 정자가 뭉치게 되면 운동성이 감소하고 난자를 수정시킬 수 있는 능력도 떨어지게 됩니다. 이 항체들은 남성이나 여성의 면역계가 정자를 외부에서 침입한 물질로 인식하고 파괴하려고 할 때 생깁니다. 항정자 항체 검사는 남성이나 여성의 혈액, 또는 여성의 자궁 경부 점액으로 검사합니다.
정액의 백혈구 검사
점액에 있는 백혈구는 정자의 기능을 방해할 수 있습니다. 둥그런 백혈구와 정자를 구별하는 것은 일견 쉬워 보이지만 항상 그런 것은 아닙니다. 미성숙한 정자 세포도 정액에서 둥그렇게 보일 수 있기 때문입니다. 미성숙한 정자 세포는 단지 불임의 결과이고 불임의 원인은 아닐 수도 있지만 백혈구는 불임의 원인이 될 수 있습니다. 백혈구는 또한 요로의 감염을 의미할 수도 있습니다. 정액에서 백혈구가 발견될 경우 클라미디아나 다른 성전파 질환의 원인균이 자라는지 정액을 배양해야 하는 경우도 있습니다.
컴퓨터 보조 정액 분석
컴퓨터 보조 정액 분석은 컴퓨터를 사용하여 정액을 분석하는 방법입니다. 컴퓨터로 정자의 운동성에 관한 아주 정교한 결과를 얻을 수 있습니다. 즉, 정자가 똑바로 얼마나 빠르게 움직이는지 움직이면서 머리를 어떻게 흔드는지 등에 관한 사항들입니다. 정자의 형태 ,정상 정자의 수 등 여러 가지 더 자세한 정보를 도출해 내기 위해서 컴퓨터 정액 분석기를 도입하는 실험실도 있습니다.
정자 증강 연구
특별한 방법으로 정액을 분석하는 실험실도 있습니다. 즉 검사시 정자를 최적의 상태로 만드는 것입니다. 단백질의 농도나, 염류의 농도 등을 각각 다르게 한 환경에서 정액을 검사하여 정자의 기능을 개선시키는 것이 그 예입니다. 카페인 같은 물질을 정자의 운동성을 개선하기 위하여 첨가하는 경우도 있습니다. 이런 방법으로 임신율도 상승하는지에 대해서는 아직 밝혀지지 않았지만 의사들 중 일부는 정자의 운동성이 증강되어 수정능력도 더 좋아지기를 기대하고 있습니다.
정자 투과 분석
정자 투과 분석(Sperm penetrating assay, SPA)는 햄스터 난자 투과 검사로 불리기도 합니다. 난자를 햄스터의 암컷에서 채취하여 투명막을 벗겨낸 다음 실험실에서 인간의 정자에 노출시킵니다. 인간의 정자는 이렇게 특수 처리된 난자를 투과하는 능력이 있습니다. 그러나 난자가 배아로 발달하지는 못합니다. 정상적인 정자들은 햄스터 난자의 약 10%에서 20% 정도, 즉 한 난자 당 6번 정도를 투과합니다. 투과 빈도가 저하되었다면 정자가 난자를 투과하는 능력이 저하되었음을 시사합니다. 정자 투과 분석은 다른 검사들이 불임의 원인을 밝혀내는 데에 실패한 경우에 특히 유용할 수 있습니다.
첨체 반응검사
첨체란 정자의 머리부위를 덮고 있는 모자 같은 부위로서 효소를 포함하고 있습니다. 첨체의 효소는 정자가 난자의 단단한 바깥 막을 구멍을 뚫고 투과해 수정할 수 있도록 도와줍니다. 특수한 염색으로 정자의 첨체 반응이 제대로 일어나고 있는지 알 수 있습니다.
막 결합과 반막 분석(Hemizona Assay)
정자가 성공적으로 난자를 투과하기 위해서는 먼저 난자의 바깥막인 투명막에 결합해야 합니다. 막 결합 분석과 반막 분석은 정자가 이 바깥 막에 부착할 수 있는지를 보는 검사입니다. 검사에 사용되는 인간의 난자는 부검이나 수술로 적출하거나 또는 시험관 아기법(IVF)을 통해 얻습니다. 이 난자들을 반으로 절단한 다음 절반은 임신 능력이 있는 기증자의 정자와 배양하고 다른 절반은 불임인 배우자의 정자와 배양합니다. 양쪽 절반과 결합한 정자의 수를 각각 얻은 후, 부착한 환자의 정자수를 기증자의 정자수로 나누어 지수를 산출합니다. 이 검사로 정자가 난자에 결합하고 투과할 수 있는 능력이 있는지 판단할 수 있습니다.
저삼투압성 부종 검사(Hypo-osmotic swelling test)
각각의 정자는 피부와 같은 막에 의해서 둘러싸여 있으며 이 막에 의해서 보호됩니다. 저 삼투압성 부종검사는 정자 막의 기능을 평가하는 검사로서 정자들을 특수한 염과 당이 들어 있는 특수 용액에 넣고, 꼬리의 부종이 일어나는지 관찰합니다. 부종이 비정상적이거나 부종이 적다면 정자의 기능에 이상이 있을 지도 모른다는 사실을 암시합니다.
불임과 관련된 약제들
특정 약물과 화학 약품은 정자의 기능에 영향을 미칩니다. 이런 약에는 고혈압치료에 사용되는 스피놀락톤이나 통풍에 사용되는 콜히친, 카페인, 니코틴, 알콜, 마리화나, 기타 마약, 스테로이드 등이 있습니다. 남성의 불임과 연관된 약들의 완전한 목록을 보려면 표 1을 참조하십시오.
남성 불임의 원인과 치료
환경
정자의 생산은 남자의 환경에 의해서 영향을 받을 수 있습니다. 담배에 함유되어 있는 니코틴은 고환에서 테스토스테론을 생산하는 세포에 영향을 주어서 정자의 형태가 이상해지거나 정자의 운동성이 감소할 수도 있습니다. 과다한 마리화나의 사용도 가임 능력의 감소와 연관성이 있습니다. 만성 알콜 중독은 성능력 뿐만 아니라 정자 생산의 감소를 일으킬 수 있습니다. 오랜 시간 앉아있어야 하는 직업을 가진 남성이나 목욕탕에서 뜨거운 목욕을 즐기는 남성들은 고환 부위에 가해진 뜨거운 열로 인해 정자의 생산이 줄어들 수 있습니다. 발열이 동반된 질환을 근래에 앓았다면 정자의 수와 운동성이 일시적으로 영향을 받을 수 있습니다.
고환의 질환

실험실에서 고환의 질환이 정액에서 무정자증을 초래할 수 있습니다. 이런 현상은 불임 남성 중 매우 적은 비율에서 발견되며 테스토스테론의 감소나 성기능이 영향을 받지는 않습니다. 고환의 질환은 정세관의 감염에서 기원하는 경우도 있지만 질환의 원인을 밝힐 수 없는 경우도 많습니다. 사춘기 이후에 이하선염 바이러스에 감염되면 고환과 정세관에 있는 세포가 모두 영향을 받아서 이 세포들이 파괴되면 고환은 더 이상 정자를 생산할 수 없습니다. 치료는 정자기증을 받는 것입니다. 기증자의 난자를 여성 배우자의 난자와 수정을 시킵니다. 남성이 정자를 생산하지 못하는 경우에는 입양도 좋은 방법입니다.

정세관이 너무 심하게 손상되지 않았다면 고환의 질환은 단순히 정자의 수나 운동성을 감소시킬 수도 있습니다. 이런 경우는 자궁 내 정자 수정이나 시험관 아기법도 효과적일 수 있습니다. 정자 수정에 관해서는 이 안내서의 뒷부분에 더 자세히 다룰 것입니다.

호르몬 부족

호르몬은 내분비샘이라고 불리는 기관에서 생산되는 화학적 전달자입니다. 호르몬의 부족이나 과다가 정자의 생성과 관련되어 있는 경우는 드물고 상당수 약으로 치료가 가능합니다. 호르몬의 문제를 확인하기 위해서 의사는 남성 호르몬인 테스토스테론과 뇌하수체 호르몬인 FSH, LH, 프롤락틴, 갑상선 호르몬, 그리고 부신 호르몬의 혈중 수치를 검사합니다. 특히 남성의 사춘기 발달이 늦어지거나 소아기에 성장이나 발달의 지연이 있을 떄 호르몬 수치를 검사해야 합니다. FSH가 혈액에서 증가되어 있다면 이것은 고환의 정자 생산이 부족하거나 생성이 아예 되고 있지 않다는 신호일 수도 있습니다. 뇌하수체 질환에 의해 뇌하수체 호르몬이나 기타 호르몬의 수치가 낮은 경우 호르몬 약제로 보충을 시도하면 정자의 생산이 다시 증가할 수 있습니다.

의사들은 정자의 수나 운동성이 낮을 때에도 호르몬을 처방할 수 있습니다. 이런 경우에는 치료의 기전에 대해서 확실히 알고 있지 않기 때문에 경험적 치료라고도 합니다. 이 때 사용되는 약에는 클로미펜 사이트레이트나 타목시펜 등이 있습니다. 환자들은 이 약들에 대한 논란이 아직 계속되고 있으며, 따라서 추적 연구를 통해 치료의 효과가 증명되어야 한다는 사실을 꼭 숙지해야 합니다. 모든 희망을 이런 경험적 치료에 걸고 다른 대안책에 대해 고려하지 않는 경우가 있어서는 안됩니다.

정맥류

남성의 불임에 기여할 수 있는 흔한 인자에는 정맥류가 있습니다. 정맥류란 정맥이 고환 주위에 뭉쳐 커진 것으로 그 부위에서 열을 발산합니다. 정맥류는 모든 남성의 15%에서 발견되며 대부분의 경우 건강에는 아무런 영향을 미치지 않고 불편감이나 다른 문제를 일으키지도 않습니다. 그러나 정맥류가 있는 남성의 30%에서 50%(정맥류가 있는 남성의 3분의 1정도)에서는 임신 능력의 감소가 관찰됩니다. 정맥류는 불임과 관련이 있지만 정맥류가 있는 대부분의 남성은 임신에 문제가 없습니다.

정맥류를 결찰하면, 일부의 남성에게서 정자의 질이 개선되고, 임신의 확률도 올라갑니다. 아랫배 부위에 작은 절개를 가한 다음 전신마취나 부분마취를 하고 수술로 결찰하는 경우도 있지만 방사선 학자가 x-ray 탐침을 사용해 허벅지의 정맥이나 목의 정맥을 통과해 정맥류를 폐쇄하기도 합니다. 정맥류 제거의 성공률은 약 95%이며 일부의 남성에게서는 정액의 질도 개선됩니다. 그러나 남성의 정맥류를 치료한 후에 정액의 질이 개선할 것인지는 예측이 불가능합니다.

항정자 항체

정자가 남성의 면역계에 노출되면 항정자 항체가 생길 수 있습니다. 사춘기가 될 때까지 정자는 생산되지 않기 때문에 인체의 면역계가 정자에 익숙하지 않은 상태에서 정자를 거부하는 항체를 생산하는 경우가 있기 때문입니다. 항 정자 항체는 정관 결찰술을 받은 약 70%의 남성에게서 생깁니다. 감염이나 외상이 고환의 방어막을 침범해도 항 정자 항체가 생산될 수 있습니다. 항체는 정자의 각각 다른 부위에 부착하여 난자로 가는 경로를 막거나 수정을 방해할 수 있습니다. 항 정자 항체에 대한 치료로 프레드니존이나 코르티존 같은 스테로이드나, 정자 세척, 또는 자궁 내 정자 수정을 시도합니다. 그러나 정자 세척이 정자에 손상만 일으키고, 항체를 제거하지 않는 경우도 있습니다. IVF법이 항정자 항체가 있는 부부에게 도움이 되는 경우도 있지만 이는 오직 정자가 난자와 직접 접촉했을 때에 수정할 수 있는 능력이 있는 경우에 해당됩니다.

이들 항체는 대개 임신을 시도할 경우 이외에는 거의 문제를 일으키지 않습니다.

정관폐쇄

정관이나 부고환처럼 관으로 이루어진 구조의 폐쇄는 정자가 밖으로 나오는 통로를 방해합니다. 성전파 질환을 포함한 감염이나 손상, 그리고 수술이 부고환의 섬세한 관에 흉터를 남기고 정관에 폐쇄를 일으킬 수 있고 선천적으로 정관이 없는 경우나 정관 절제술이 손상을 가하는 경우도 있습니다. 이런 여러 가지 이유로 양쪽의 관이 완전히 막히는 상황에서는 정세관의 기능이 정상이라도 정액은 정자가 포함하지 않습니다. 정액 분석을 하는 동안에 정자가 보이지 않는다면 과당 검사로 관이 막혔는지의 여부를 알 수 있습니다. 정자가 없는 것이 발견된 환자에게서는 FSH의 혈중 수치와 사정관의 x-ray검사로 수정이 폐쇄를 해결할 수 있는지 검사해야 합니다. FSH수치가 높으면서 정자가 없다면 고환이 정자를 생성할 능력이 없다는 것을 의미하며, 이 때는 폐쇄를 해결하는 수술을 해도 소용이 없습니다.

정자가 고환을 자유롭게 빠져 나올 수 있도록 복원하는 수술에는 몇 가지가 있습니다. 수술의 성공률은 폐쇄의 원인과 페쇄 기간에 좌우됩니다. 정관의 복원 수술에 대한 자세한 정보는 이 안내서의 '정관 절제 복원술'란에서 더 자세히 다룰 것입니다.

감염
많은 의사들이 항생제 등으로 감염이나 정액 안의 백혈구를 치료하여 임신 능력을 복구시키려고 노력하고 있습니다. 부고환이나, 정관 그리고 전립선의 감염은 증상이 거의 없는 경우에도 불임을 일으킬 수 있습니다.
조기 사정이나 지연 사정
조기 사정이 일어나면 정액은 질 밖에서 배출됩니다. 따라서 건강한 정자가 난자에 도달할 수 없습니다. 조기 사정이 지속되면 임신을 위해서 정자 주입이 필요할 수 있습니다. 반면에 사정하는 시간이 과도하게 지연되는 남성도 있습니다. 이런 현상은 불임 치료의 강박감에서 비롯되는 경우가 많습니다. 따라서 조기 사정이나 지연 사정은 신경학적, 정신적 문제뿐만 아니라 불임 치료로 인한 스트레스에서 기원할 것일 수도 있다는 사실을 염두에 두어야 합니다. 치료의 초기에는 문제가 없었던 남성들이 불임 치료를 지속하면서, 사정에 문제가 생기는 경우도 있습니다.
요도 하열
요도 하열은 사정시에 정자가 지나가는 통로인 요도가 음경의 끝이 아닌 음경 아랫부분에 열리는 선천적인 질환을 말합니다. 심한 경우에는 정액이 질에 적절히 정착할 수 없으며 이때는 임신을 위해서 정자 주입이 필요한 경우도 있습니다. 이 방법은 정자가 건강한 경우에 효과적입니다. 일부의 경우에서 수술로 영구히 기능을 회복할 수도 있습니다.
정액 역류
정액 역류는 정자가 사정하는 동안에 방광으로 역행하는 현상을 말합니다. 따라서 사정 시에 정액이 적은 양만 나오거나 아예 나오지 않는 경우도 있습니다. 이런 현상이 선천적일 수도 있고 당뇨나 동맥 경화증 등의 질환, 전립샘 수술을 포함한 방광에 가해진 외상의 결과일 수도 있습니다. 항우울제나 항고혈압제 등 특정한 약물의 부작용으로 정액 역류가 발생하는 경우도 있습니다. 정자 주입시에는 역류한 정액을 포함하고 있는 요를 수집하여 정자만 채취합니다. 에페드린 같은 구강 복용제가 역행 사정 현상을 개선하는 경우도 있습니다. 이 약은 사정하는 동안 방광의 경부를 닫습니다.
약물 치료
정자의 생산을 막는 일부 약들이 있습니다.(표1) 따라서 의사에게 지난 6개월에서 1년 사이에 사용한 약물은 모두 보고해야 합니다. 항암 치료나 방사선 치료가 불임은 일으킬 수도 있으므로 이런 치료를 받았는지도 알려야 합니다.
스트레스

정신적인 스트레스는 남성의 성욕과 발기, 그리고 사정기능을 방해합니다. 스트레스는 특히 부부의 불임 평가 과정에 잘 생깁니다. 따라서 조기 사정이나 지연 사정, 또는 발기 부전 같은 성적인 문제가 불임 치료를 시작한 후, 수개월 후에 발생할 수 있습니다. 다행히 이런 문제는 대개 일시적이고, 지지와 격려로 개선될 수 있습니다.

남성들은 이런 문제에 대해 솔직하게 배우자 및 의사와 함께 이야기하여야 합니다. 때로는 대화만으로도 스트레스가 감소하는 경우도 있습니다. 불임 환자를 전문으로 돕는 치료 전문가는 스트레스에 대한 대처에 도움을 줄 수 있습니다. 지지 단체에 가입하는 것은 불임에 의한 걱정과 근심을 솔직하게 토론하는데 있어, 매우 좋은 방법입니다.

정자 주입

정자 주입에는 두 가지 방법이 있습니다. 자궁 경부 주입(Intracervical insemination, ICI)나 자궁내 정자 주입(Intrauterine insemination, IUI)이 그것입니다. 남성 배우자가 정자를 적절히 생산할 수 없는 경우, 기증자의 정자를 채취해 주입할 수 있습니다. 정액 역류, 조기, 또는 지연 사정, 요도 하열, 정자의 질 저하, 그리고 정자/경부 점액의 상호 작용 불량, 원인 불명의 불임 등의 문제가 있을 경우 정자 주입이 도움이 될 수 있습니다. 정자 삽입은 상대적으로 간단하며 시행하는 데에도 걸리는 시간도 짧습니다.

자궁 경부내 정자 주입(ICI)
ICI는 정액 표본을 간단히 자궁 경부내에 위치시키는 것입니다. 의사는 주사기나 관으로 정액을 자궁 경부 안에 삽입합니다. 플라스틱으로 덮인 스펀지나 덮개를 질 안에 넣어 정액이 자궁 경부 근처에 머무르도록 고정할 수도 있습니다. 스펀지나 덮개는 삽입 후 4시간에서 6시간 후에 꺼냅니다.
자궁 내 정자 주입(IUI)
자궁내 정자 주입은 자궁 경부를 통과하지 않고 세척한 정자를 자궁 안에 직접 주입하는 방법입니다. 우선 정액에서 정자를 분리하는데 그 이유는 정액 내의 액체가 자궁을 자극하면, 심한 수축과 통증이 유발될 수 있기 때문입니다. 정자 세척의 또 다른 장점은 운동성 있는 정자를 더 많이 거둘 수 있다는 점입니다. 자궁 경부를 통과하지 않기 때문에 정자는 수정이 일어나는 난관 더 가까이에 위치할 수 있습니다. 따라서 임신이 될 수 있는 확률도 올라갑니다.
정자기증

남성 배우자의 정액의 질이 임신에 부적절할 경우에는 기증자로부터의 정자 기증을 고려해 볼 수 있습니다. 의사의 권고에 따라 ICI나 IUI에 의해 자궁 주입을 시행합니다. 정자 기증으로 여성의 임신과, 부모가 되는 것이 가능해 졌습니다.

그러나 이런 방법으로 임신하는 경우 아버지는 아이와 생물학적으로 관련이 없다는 점을 고려하고 신중한 결정을 내려야 합니다.

많은 불임 부부들이 기증 받은 정자에 관한 안전성에 관한 문제를 제기합니다. 부부는 정자 기증 기관에서 미 생식의학 협회가 정한 기준을 지키고 있는지 반드시 확인해야 합니다. 병원은 기증자와 그의 가족에 관한 완벽한 기록을 가지고 있어야만 하며, 검사자가 B형 간염과 C형 간염, 성전파 질환, 그리고 에이즈 같은 흔한 질환에 대한 검사를 받도록 요구합니다. 대부분의 병원에서는 동결된 정자를 사용하기 때문에, 정자를 사용하기 전에 기증자에 대한 재평가를 할 수 있습니다. 기증자의 신체적 특징에 관한 정보를 제공하는 정자기증 기관도 있으나 이런 신체적 특징들이 아이에게 전해진다는 보장은 없습니다.

보조 생식 기술
시험관 아기법 (IVF)
시험관 아기법(In vitro fertilization, IVF)을 사용해 1978년 최초로 아기가 출생한 이후 시험관 아기법은 불임의 치료 중 절대적으로 필요한 부분이 되었습니다. IVF를 시행하는 동안 여성은 난소가 여러 개의 난자를 생산하도록 자극하는 배란유도제를 복용합니다. 초음파의 인도아래 난소로부터 난자를 채취한 다음 남성의 정자와 실험실 접시에서 섞습니다. 수정이 일어나면 배아는 여성의 자궁으로 옮겨집니다. 시험관 아기는 여러 방법으로 임신에 실패한 부부들에게서 사용되며 정자의 수가 적은 경우 특별히 도움이 되는데, 이는 매우 적은 수의 정자만으로도 수정이 가능하기 때문입니다. 그러나 정자에 이상이 있다면 여전히 수정은 일어나지 않을 수도 있습니다. 기관마다 IVF의 성공률은 모두 다릅니다. 전국적으로, 남성에게 불임의 원인이 있는 부부 중 치료 한 번당 성공률은 평균 8%입니다. 임신 성공률은 여성의 연령이나 호르몬의 상태, 그리고 자궁의 환경, 남성의 정자 질에 의해 영향을 받습니다.
접합체 난관내 이식( Zygote intrafallopian transfer, ZIFT)
접합체 난관 이식은 시험관 아기법의 한 변형으로서 난자를 채취하여 시험관 아기법과 같은 방법으로 수정시킵니다. 그러나 수정이 일어난 이후에 자궁이 아닌 여성의 난관이 접합체를 이식한다는 점에서 다릅니다. ZIFT의 임신 성공률은 시험관 아기법과 동일합니다.
생식체 난관 이식(Gamete intrafallopian transfer, GIFT)
생식체 난관 이식은 시험관 아기법의 변형으로서 생식체의 혼합물(정자와 난자)을 난관에 옮겨 수정이 일어나기를 기대하는 방법입니다. GIFT의 가장 큰 단점은 임신이 일어나지 않았을 경우에 수정이 일어나지 않았는지 확인할 수 있는 방법이 없다는 점입니다. 따라서 GIFT는 남성측에 불임이 원인이 있을 때는 대개 시행하지 않습니다.
미세 조작술
최근의 기술적 발전은 정자와 난자의 수정을 보조하는 수준에까지 이르렀습니다. IVF를 거쳤으나 성공하지 못한 환자들은 세포질 정자 삽입(Intracytoplasmic sperm injection, ICSI)와 같은 방법에 의해서 도움을 받을 수 있습니다. 이 방법들은 매우 정밀한 현미경적 도구를 사용해 난자의 바깥막에 구멍을 뚫고 정자가 바로 난자에 삽입할 수 있도록 합니다. 난자와 정자의 미세 조작은 상당한 전문적 기술이 필요하며 항상 유효한 방법도 아닙니다. 경험이 축적됨에 따라 더 많은 환자들이 이 방법의 대상이 되고 있습니다.
입양

불임 치료를 아예 받지 않고 처음부터 입양을 결정하는 부부도 있고, 친 자식를 가지기 위한 모든 노력이 실패한 후에야 입양을 결정하는 사람들도 있습니다. 이유가 무엇이건 간에, 입양은 언제나 신중히 결정해야 하는 사항이며 다른 모두불임 치료 방법들과 함께 고려되어야만 합니다. 즉 입양하기 전에 이미 재정적, 감정적인 자원을 고갈하는 경우가 없어야 하겠습니다.

입양의 방법에는 여러 가지가 있기 때문에 입양 정보 단체나 변호사로부터 입양의 시작에 대한 도움을 얻을 수 있습니다. 입양 기관을 통해 입양을 하는 부부도 있고 개인적으로 입양을 추진하는 부부도 있습니다. 해외에서 입양을 하는 부부가 있는 반면에 국내의 아이를 입양하는 부부도 있습니다. 불임 치료의 초기 단계부터 입양 정보 단체와 상담하여 불임 부부는 치료를 받는 동안 다른 대안책에 대해서도 생각해볼 수 있습니다.

아이없이 사는 생활
일부의 부부는 아이를 낳지 않고 살기로 결심합니다. 이는 모든 불임 치료에 대한 실패의 결과인 경우도 있고 치료와 입양을 모두 반대하기 때문일 수도 있습니다. 아이가 없이 살기로 결정하는 부부들은 나름대로 매우 의식있는 결정을 내린 것입니다. 즉 부모가 되지 않고도 만족스러운 삶을 살 수 있다고 결론을 내린 부부도 있을 것이고, 또한 다른 방법, 예를 들어, 자원 봉사를 통해서도 아이를 돌보는 기쁨을 맛볼 수 있다고 생각하는 경우도 있습니다. 그러나 아이 없이 살기로 결정하는 경우도 선택은 개인에게 달려 있으며, 또한 친자식을 가지지 못하는 것에 대한 슬픔은 마찬가지입니다.
정관 절제 복원

정관 절제술을 받은 남성의 약 1%는 복원을 원합니다. 복원을 요구하는 가장 흔한 원인은 이혼 후의 재혼이나, 아이의 죽음, 그리고 아이를 더 가지지 않기로 결정했다가 마음이 바뀐 경우입니다.

정관문합술과 정관 부고환 문합술

선천적 이상이나, 이전의 탈장 수술도 정관 폐쇄의 원인이 될 수 있지만 가장 흔한 경우는 산아 제한을 위해서 정관 절제술을 받는 경우입니다.

정관문합술이란 정관의 폐쇄를 교정하고, 연결을 다시 확보하는 수술 방법이며 정관 절제술 복원의 주를 이룹니다. 정관 부고환 문합술은 정자를 고환에서 정관으로 이동시키는 부고환관의 폐쇄를 우회해서 연결시키는 수술적 방법입니다. 폐쇄는 정관 절제술을 받은 후 고환의 액체에 의한 압력에 의해서나, 감염, 외상, 또는 선천적인 이유로 발생합니다. 정관 부고환 연결술이란 폐쇄가 생긴 곳 바로 앞에서 정관을 수술바늘로 떠서 직접 부고환에 연결시킴으로써, 폐쇄를 우회하는 측로를 만드는 방법입니다(그림 5). 정관 부고환 문합술은 특히 수술시 정관 내에 정자가 전혀 발견되지 않았을 때, 즉 부고환 관의 폐쇄가 일어났을 때 사용하는 방법입니다. 정관 절제술과 복원 수술 사이의 기간이 길수록 수술시 정관에서 정자를 발견할 수 있는 확률은 적어집니다.

정관절제 복원술은 외래에서 대개 실시하며 전신마취나 국소마취를 합니다. 대개 2시간에서 3시간이 걸리는 수술이며, 수술을 마친 후에 회복실에서 3시간 정도 환자를 관찰합니다. 다음에 환자는 집으로 가도 좋습니다. 그러나 수술 후 하루나 이틀정도는 침상에서 안정을 취해야 하며, 힘든 노동이나 성교는 약 3주정도 금해야 합니다.

그림4. 정관 절제 복원을 위한 정관 문합술: 막힌 부분을 제거하고,
남은 부분에서 안쪽막은 안쪽막끼리 바깥쪽막은 바깥막끼리 함께 봉합합니다.

정관절제복원술 전의 평가

정관절제술을 받은 지 10년이 채 안되었고 다른 문제나 수술의 경력, 신체적 질환이 없는 남성이라면 정관 절제 복원술을 받기 전에 특별히 평가를 거칠 필요가 없습니다. 그러나 정관 절제술을 받은 지 10년이 넘었다면 여러 가지 검사를 받아야 합니다. 이것은 복원의 성공률이 10년이 지나면 점점 감소하기 때문입니다. 고환의 크기와 연결성을 보는 검사와, FSH 혈중 수치 검사, 정액의 과당 검사 등이 여기에 포함됩니다. 고환 생검을 하는 경우도 있습니다. 이미 언급한 것처럼, FSH는 뇌하수체에서 생산되는 호르몬으로서 고환이 정자를 생성할 수 있도록 자극합니다. FSH수치가 혈액에서 매우 높다면 고환이 정자를 생산하고 있지 않다는 신호일 수도 있습니다 만일 이 호르몬의 수치가 정상이거나 낮아져 있다면 고환의 생산이 정상이지만, 사정관이 정낭에서부터 바깥쪽으로 열려있지 않다는 사실을 의미하지 않을 수도 있습니다. 따라서 FSH검사의 결과는 폐쇄를 진단하는 데에 도움을 줍니다. 정액에서 과당이 검출된다면 정낭은 정상이라는 것을 의미합니다. 고환이 정자를 생산하는데도 불구하고 정자가 정액에서 발견되지 않는다면 고환과 요도사이가 막혔다는 의미입니다.

70%정도의 남성에게서 정관 절제술 이후에 항 정자 항체가 생산됩니다. 따라서 수술을 하기 전에 항체 검사를 권하는 의사도 있습니다. 그러나 복원 이후에 출산률은 항체의 유무에 무관하게 높으며, 따라서 항체 검사의 필요성에는 의문의 여지가 있습니다. 항체 검사는 수술후의 임신 성공률에 관한 믿을 만한 예측치가 되지 못합니다. 그러므로 복원술을 시행하기 전에 항체 검사를 시행하는 것은 별로 도움이 되지 않는다고 하겠습니다.

그림5. 복원을 위한 정관 부고환 문합술. 정관의 안쪽과 바깥쪽 막을 부고환과 부고환 내부의 관과 연결합니다.

어떻게 실시합니까?

정관문합술은 대개 음낭 양쪽에 낸 작은 절개부를 통해서 실시합니다. 이전에 정관 절제술을 음낭의 매우 윗부분에서 시행하였고, 제거한 정관의 조직이 매우 길었다면 음낭에 가하는 절개부위가 샅가까이에(회음부)까지도 올라갈 수 있습니다.

고환이나 부고환을 음낭에서 꺼내는 과정은 경우에 따라 필요할 수도 필요하지 않을 수도 있습니다.

그러나 정관 부고환 문합술시에는, 음낭으로부터 고환과 부고환을 꺼내야만 합니다.

정관은 매우 작은 크기의 조직입니다. 외경은 약 2mm이며 이것은 두꺼운 스파게티 면의 굵기와 비슷한 것입니다. 그러나 정자가 통과하는 실제 내강의 굵기는 0.5mm가 채 되지 않습니다. 바깥 층은 굵고 정자를 앞으로 분출시키기 위한 근육으로 이루어진 구조입니다. 정관 문합술이 이렇게 작은 구조 위에 행해지기 때문에, 어떤 종류의 흉터도, 정관의 내강을 폐쇄하고, 수술의 실패를 초래할 수 있습니다. 부고환의 관은 정관의 내강보다도 더 작습니다. 따라서 부고환의 폐쇄를 복원하는 수술은 더욱더 복잡합니다. 다행히 현대 미세 수술의 발달로 복원술의 성공률은 상당히 높아졌습니다. 성공률 개선의 가장 큰 이유는 현미경적 수술의 사용의 기술이 발달했기 때문입니다. 10배에서 40배 정도 확대하면 작은 봉합부위(눈으로 보는 것이 거의 불가능한)를 정관의 근육층과 안쪽층에 정확하게 위치시킬 수 있습니다.

정관절제수술의 복원은 대개 정관의 잘려진 몇 개의 끝을 근육층에서 몇 번 실로 떠서, 함께 묶는 것에서부터 시작합니다. 안쪽 벽은 6개에서 10개정도의 더 작은 땀을 떠서 봉합하고 바깥 층을 더 큰 땀으로 봉합합니다.

정관 부고환 문합술도 비슷한 방법으로 수술을 진행하는데, 부고환에는 근본적으로, 근육층이 없고 작고 섬세한 안쪽 벽만 있다는 사실만이 다릅니다. 따라서 정관의 바깥 근육막은 부고환에 직접 연결시킨 후 정관의 내강은 작은 부고환의 관으로 연결시킵니다(그림 5).

수술을 할 때 의사는 정자가 정관의 고환 쪽 끝에서 발견되지는 않는지를 확인합니다. 만일 정자가 발견된다면, 정관과 부고환의 관이 막히지 않았다는 것을 확신할 수 있습니다. 만일 정자가 발견되지 않는다면 의사는 정관과 부고환의 관을 고환 근처에서 검사하여 폐쇄 부위가 발견되면, 폐쇄부위를 우회하여 정관을 부고환과 함께 문합합니다.

결과
정관절제 복원술 이후의 임신률은 정관 절제술 후에 걸린 시간, 여성의 가임 상태, 그리고 이전의 임신 여부에 좌우됩니다. 남성이 정관절제술을 받은 지 3년이 채 안되었다면, 정자 복원률과 임신 성공률은 차례로 95%와 75%입니다. 15년 이상이 경과했다면, 성공률은 대략 70%와 30%입니다. 복원술 후 임신 성공률은 수술시 정관 내 액체의 형태를 보고 어느 정도 짐작이 가능합니다. 수술의가 정관의 액체에서 정상적으로 운동하는 정자를 많이 발견한다면 정자 복원률과 임신 성공률은 각각 94%와 63%입니다. 정상 정자의 수가 적을수록 정자 복원률과 임신률은 더 낮습니다. 정자가 아예 보이지 않는다면 성공률은 각각 60%와 30%입니다. 여성의 불임을 초래하는 인자 역시 임신률에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 여성을 검사해야 하는 경우도 있습니다.
수술 후 간호

환자는 정관절제 복원술을 시행한 후에 하루에서 이틀 정도 침상에서 안정을 취해야만 합니다. 무거운 물체를 들어서는 안되며, 힘을 주어서도 안되고 약 3주간은 성교를 가져서도 안됩니다. 정액분석은 수술을 한 후 6주에서 12주에 실시한 후 아이를 가질 때까지 3개월에서 4개월마다 시행해야 합니다. 이렇게 관찰하는 이유는 나중에 정관이 다시 폐쇄되지 않는지를 관찰하기 위해서입니다. 재폐쇄는 복원 후에 흉터 조직이 다시 생겨 발생하는 것이며 환자의 3%에서 6%에서 생깁니다. 정관문합술을 시행하고 6개월이 지난 후, 또는 정관 부고환 문합술을 시행한 후 18개월이 지나도, 정자가 나타나지 않는다면 복원이 실패했다는 것을 의미합니다. 수술 후 실시한 정액분석 결과는 정상인데, 임신이 일어나지 않는다면, 항 정자항체 검사와 여성의 불임 여부 검사가 필요합니다. 임신에까지 걸리는 평균 기간은 12개월입니다. 그리고 대부분의 임신은 수술을 받은 후 24개월 안에는 일어납니다.

정관문합술이 실패했을 경우에는 재수술의 성공률이 높으나 정관 부고환 문합술을 다시 했을 경우의 성공률은 그만큼 높지 않습니다. 정관절제술 복원술을 재시행했을 경우 정액에 정자가 돌아오는 확률은 60%이고 임신 확률은 25%에서 35%입니다.

미래의 치료

몇 학자들은 정관을 함께 용접하기 위하여 현미경의 도움으로 레이저를 사용하려고 시도하고 있습니다. 이 방법은 첨단기술을 요하는 깔끔한 방법인 것처럼 느껴지지만, 레이저 수술로 결과가 개선되었다는 보고는 없으며 오히려 지금까지는 미세 수술 기술보다 결과가 좋지 않습니다.

수술을 할 필요 없이 정관이나 부고환으로부터 정자를 채취하여 수정에 사용하는 방법이 없는지 의문을 가지는 부부들이 많습니다. 불행히 이것은 생각만큼 쉽지 않습니다. 정관이나 부고환의 정자는 대개 퇴화하였거나, 말하자면 노화되어 수정능력이 좋지 않은 경우가 많기 때문입니다.

또한 정자를 채취하는 기술은 매우 세심한 미세 조작기술을 필요로 하고, 이는 정관절제 복원술 만큼이나 대수술일 수도 있습니다. 정자를 결국 채취했다면 시험관 아기법(IVF)으로 수정률을 올릴 수 있습니다. 시험관 아기법으로 인한 성공률은 최고 35%까지도 보고된 적이 있지만 한번 시도시에 대개 10%에서 20%정도입니다. 성공률이 50%에서 70%정도인 정관문합술과 비교하면, 정자의 채취는 현명한 대안책이 아닙니다.

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