(사 진) 반명함판 (3㎝×4㎝) (지원시 사진스캔 하여 사진화일 저장)			대한배아전문가협의회 회원가입신청서														*회원인증번호
*회원구분	준회원(A), 정회원(R)
* 대한생식의학회(www.ksfs.or.kr) 회원이십니까?														(Y) or (N)
1. 인적사항
성 명	한 글						한 자								영 문
생년월일											e-mail
소속기관							소속기관 주소
부서(학과)							직위									담당업무
직장 전화번호									직장 FAX번호
자택주소													휴대 전화번호
2. 학력사항 (외국대학의 경우 대학명 앞에 국가명을 ( )로 하여 지재)
구 분	기 간					학 교 명				학 과			세부전공						학위명			학위취득일
대 학																			전문학사
대학교																			학사
대학원																			석사
대학원																			박사
3. 최종학위 취득현황
최종학위명					학위취득일자							학위 수여대학
학위수여국					전공분야							세부전공
학위논문명 (국문)
학위논문명 (영문)

4. 난임의료기관 경력사항 (현재 근무지도 기재)
기 간 (년월까지 기재)	근무년수		근 무 기 관		직 위			담당업무
5. 자격 및 면허
취득년월일		종 별		자격 및 면허		발행(시행)기관
6. 주요논문(5편이내)
제목		저자		학회지명		Vol	Page		발행년도
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 지원자 : 서명 대한배아전문가협의회 회장 귀하 * 부분은 협의회 입력사항입니다. * 경우에 따라 별도의 증빙서류를 요구할 수도 있습니다.