(사 진) 반명함판 (3㎝×4㎝) (지원시 사진스캔 하여 사진화일 삽입)			대한배아전문가협의회 연구원 등급 심사 신청서													*연구원인증번호
																*회원번호
																KACE-
지원등급	(□ 책임연구원) □ 수석연구원 □ 선임연구원 □ 주임연구원 □ 연구원
1. 인적사항
성 명	한 글					한 자								영 문
생년월일											e-mail
소속기관						소속기관 주소
부서(학과)						직위									담당업무
직장 전화번호								직장 FAX번호
자택주소											휴대 전화번호
2. 학력사항(외국대학의 경우 대학명 앞에 국가명을 ( )로 하여 기재)
구 분	기 간					학 교 명				학 과		세부전공							학위명		학위취득일
대 학
대학교
대학원
대학원
3. 최종학위 취득현황
최종학위명					학위취득일자								학위 수여대학
학위수여국					전공분야								세부전공
학위논문명 (국문)
학위논문명 (영문)

4. 주요경력사항 (난임의료기관 경력만 기재)
기 간 (년월까지 기재)		근무년수			근 무 기 관			직 위			담당업무
5. 자격 및 면허
취득년월일	자격 및 면허						종 별		발행(시행)기관
6. 주요논문( SCI급부터 5편 이내 기록, 저자 구분란에는 지원자가 주저자, 교신저자 혹은 공동저자인지를 기재)
제목			저자			저자 구분	학회지명		Vol	Page		발행년도
7. 최근 2년간 대배협 교육 수료 현황 ⁕ 참가하신 교육에 모두 ☑ 하십시오.
□ 2017년도 대배협 교육 (11차) □ 2017년도 대배협 교육 (12차) □ 2018년도 대배협 교육 (13차) □ 2018년도 대배협 교육 (14차)
대한생식의학회 회원이십니까? ☐ YES ☐ NO				2018, 2019년 대한생식의학회 년회비는 납부하셨나요? ☐ YES ☐ NO
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 지원자 : (서명) 대한배아전문가협의회 회장 귀하 * 부분은 협의회 입력사항입니다. * 경우에 따라 별도의 증빙서류를 요구할 수도 있습니다. * 심사기준에 따라 신청인이 지원한 등급보다 낮은 등급의 인증서가 발급되거나 인증이 되지 않을 수 있습니다.