대한생식의학회

학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명	(한글)		생년월일
	(영문)		세부전공
소 속			직위
주소 및 연락처	주소
	전화번호			팩스번호
	핸드폰			이메일

2. 참석학회

학 회 명
장 소
일 자
참 가 역 할	연자( ), 구연발표자( ), 포스터발표자( ), 좌장( ), 토론자( ), 기타( )
발 표 예 정 논 문 명
지원요청금액(예산액)
등 록 비
항 공 료
숙 박 비
식 비
기 타
총 금 액

붙임 : 1. 해당학회 초청장 또는 초록채택통지서

2. 초록 사본

위와 같이 학술대회에 참가코자 하오니 참가 경비를 지원하여 주시기 바랍니다.

20      년	월	일

신청인	(인/서명)

대한생식의학회 회장 귀하