<서식 2> 신청자제출용

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진 단 서 (체외수정시술 지원 신청용)

수진자 성명 (아내)				주민등록번호
				연락처
배우자 성명 (남편)				주민등록번호
				연락처
난임의 원인	□남성요인 □배란요인 □자궁요인 □난관요인 □복강요인 □원인불명(원인 불명의 경우, 다른 요인 선택 불가) □ 기타( )
필수검사 시행 (모두 체크)	□ 정액검사(WHO, 2010 기준) (검사일자 : 년 월 일) □ 자궁난관조영술 (검사일자 : 년 월 일) □ 정상 배란 유무 (검사일자 : 년 월 일) * 기타선택검사( □ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 )
필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함)	① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상
체외수정 필요사유 (의학적 기준 가이드라인) * 중복 선택 가능	1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우 □ 1-1 양측 난관 폐쇄 (피임시술로 인한 폐색 제외) □ 1-2 중증 자궁내막증 □ 1-3 난소기능저하 □ 1-4 착상전 유전진단이 필요한 경우 □ 1-5 기타 (상세 사유 : )
	2. 체외수정시술 이외 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 □ 2-1 난관 성형술 기왕력 □ 2-2 배란 유도 기왕력 □ 2-3 인공 수정 기왕력 □ 2-4 기타 (상세 사유 : )
	3 원인 불명 난임(정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 3-1-1 여성연령 35세 미만이나 3년 이상 임신되지 않은 경우 □ 3-1-1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이나 1년 이상 임신되지 않은 경우
	5. 남성 요인 □ 5-1 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 진단 후 24개월 이상 호르몬 치료한 경우 □ 5-2 정관절제술에 대한 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5-3 정계정맥류 진단 치료 후 1년 이상 지속되는 난임 □ 5-4 폐쇄성 무정자증 진단 및 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 5-5 비폐쇄성 무정자증 진단 후 고환 조직 검사에서 정자가 발견된 경우
임신시도 기간 (피임기간제외)	□ 1년 ~2년 □ 2년 ~ 3년 □ 3년 이상
이전 보조생술 이행 여부 (타병원 시술 포함)		□ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회				□ 없음
의료기관명						전화
체외수정시술 정부지원사업 지정번호						FAX
위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 전문의면허번호： 과 번 담당의사： (서명) 기관명： (직인) 시·군·구 보건소장 귀하 * 진단 의사는 반드시 해당 여성의 배란 기능을 검사하고 자궁난관조영술 검사 결과와 배우자의 정액검사결과를 확인한 후 진단서를 발급하여야 함

<서식 4> 시술기관용

일련 번호		2015 – 호						체외수정 시술확인서
시술 차수		신선배아：1차 / 2차 / 3차 / 4차
		동결배아：1차 / 2차 / 3차
수진자 성명 (부인)						주민등록번호
						연락처
시술 현황
□ 신선 배아										□ 동결 배아
시술기간 [약제 투여일] → [임신반응/임신낭 확인일, 시술중단일]			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일							20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
시술유형			□ 과배란 유도 (약물사용) □GnRHa 이용, □GnRHant 이용 □기타( ) (수정방법) □Standard IVF–ET, □ICSI □기타( ) □연자극(soft stimulation) 체외수정 □체외성숙(IVM) 이용 체외수정 □Natural cycle IVF □기타( )
공여생식세포 여부			□해당사항 아님 □난자공여 □정자공여
난자 채취 성공 여부			□난자 채취함 (채취 난자수 : 개) □난자채취 안(못)함
배아 생성수			□배아 생성함 (생성 배아수 : 개) □배아생성 안(못)함
배아이식 여부			□배아 이식함 □배아이식 안(못)함
이식 배아수			□ 2～4일 배양		개					□ 2～4일 배양		개
			□ 5～6일 배양		개					□ 5～6일 배양		개
임신반응 검사일			20 년 월 일, hCG 수치：
임신 여부			□ 자궁내 임신 (임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
			□임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타：
시술 중단			□자연임신 □OHSS □의학적판단(사유 : ) □의학적판단 외 개인사정
시술 비용 (단위 : 원)
총 시술비 (원)	투약 및 조제료 (원외처방포함)			주사료	마취료 및 처치,시술료		검사료		초음파 진단료		기타		정부지원금 (원)
체외수정 시술기관 지정번호				의료 기관명					전화
									FAX
위와 같이 정부지원 체외수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (인) 시술기관대표： (직인) 시·군·구 보건소장 귀하

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시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2. 시술 기간의 시작일은 약제 투여 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도, 또는 동결배아이식과 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.)

3. 시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 자궁내 임신의 경우 초음파상 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

4. 시술유형：해당 항목중‘하나만’기입해 주시기 바랍니다.

5. 난자채취함에 체크한 경우에만 채취난자수를 기입합니다. 채취난자수는 채취된 난자의 총 수를 기입하시기 바랍니다. 동결배아 이식시에는 채취난자수를 기입하지 않습니다.

6. 신선배아 이식함을 체크한 경우 이식배아수를 기입합니다. 이식배아수는 이식된 배아의 총 수를 기입하시기 바랍니다. 생성된 배아의 수를 기입하거나 동결 보존된 배아의 수를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

7. 동결해 둔 배아를 해동하여 이식한 배아 수를 기입하시기 바랍니다

8. 임신반응검사：배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 [eqn: beta]–hCG 수치를 기입합니다.

9. 시술결과：‘자궁내 임신’은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ‘화학적 임신’란에 표시하시기 바랍니다. ‘자궁내 임신’인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.

10. 시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

11. 체외수정시술기관 지정번호：체외수정시술기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정시술지정기관 코드를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

<주의> 시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.