<서식 2-1> 신청자제출용

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진 단 서(인공수정 시술 지원신청용)

수진자 성 명 (아내)			주민등록번호
			연락처
배우자 성 명 (남편)			주민등록번호
			연락처
난임 원인	□ 남성요인 □ 배란요인 □ 자궁요인 □ 난관요인 □ 복강요인 * 복수 선택 가능 □ 원인불명 (원인 불명의 경우, 위의 요인 선택 불가)
필수 검사 시행 (모두 체크)	□ 정액검사(2010년 WHO 기준) (검사일자 : 년 월 일) □ 자궁난관조영술 (검사일자 : 년 월 일) □ 정상 배란 유무(검사일자 : 년 월 일) * 기타선택검사( □ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 )
필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함)	① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁 및 난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상
임신 시도 기간 (피임기간 제외)	□ 6개월 ~ 1년 □ 1년 ~ 2년 □ 3년 이상
인공수정 필요 사유 (의학적 기준 가이드라인)	1. 원인불명 난임 (정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 1-1-1 여성연령 35세 미만이나 1년 이상 자연임신 되지 않은 경우 □ 1-1-1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이나 6개월 이상 자연임신 되지 않은 경우 2. 남성요인 □ 2-1 정계정맥류가 없는데도 정액 검사 이상 소견 확인 □ 2-2 사정 장애 등 기타 이유 3. 자궁내막증 □ 3-1 자궁내막증 수술 후 자연임신 시도 6개월 이상 경과 □ 3-2 임상적으로 의심되는 자궁내막증을 동반하면서 자연임신 시도 1년 이상 경과 4. 기타사유 ( )
이전 보조생술 이행 여부 (타병원 시술 포함)		□ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회					□ 없음
의료기관명					전화
의료기관 주소					FAX
위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 전문의면허번호： 과 번 담당의사： (서명) 기관명 (직인) 시·군·구 보건소장 귀하 * 진단의사는 난임진단 전 여성의 배란기능을 검사하고 반드시 자궁난관조영술 검사결과 및 남성의 정액검사결과지를 확인한 후 진단서를 발급하여야 함

<서식 4–1> 시술기관용

일련 번호		2–2015 – 호					인공수정 시술확인서
시술 차수		1차 / 2차 / 3차
수진자 성명 (부인)							주민등록번호
							연락처
주 소							e–mail
시술명		□ 자연주기 □ 배란유도( □주사제제 단독 □경구제제 단독 □경구제 + 주사제 병용) □ 정자공여
시술 결과
시술기간		년 월 일 (약제 첫투여일 또는 월경 제3일, 통지서발급일과는 무관) ~ 년 월 일 (임신확인검사일 또는 초음파상 임신낭 확인일)
인공수정 시술일			년 월 일
임신반응 검사일			□ 요검사/혈청검사 ( 년 월 일), 결과 ( )
시술 결과 임신 여부	□ 자궁내 임신 (임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
	□임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타：
시술 중단	□자연임신 □OHSS □의학적판단(사유 : ) □의학적판단 외 개인사정
시술 비용 (단위 : 원)
총 시술비 (원)	투약 및 조제료 (원외처방포함)			주사료	마취료 및 처치,시술료	검사료		초음파 진단료			기타		정부지원금 (원)
인공수정시술 기관 지정번호					의료기관명					전화
										FAX
의료기관주소
위와 같이 정부지원 인공수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 시·군·구 보건소장 귀하

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시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2. 시술명 중 하나를 선택하여 기입해 주시기 바랍니다.

3. 시술 기간의 시작일은 약제 투여의 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor 등 배란유도와 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.

4. 시술 기간의 종료일은 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜를 기입합니다. 단, 자궁내 임신의 경우 초음파상 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

5. 임신반응검사는 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 검사종류 및 그 결과를 기입합니다.

6. 시술결과‘자궁내 임신’은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 자궁내 임신인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.  자궁내 임신의 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됩니다.

7. 임신반응검사는 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 검사종류 및 그 결과를 기입합니다.

8. 시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

9. 기관코드：난임부부지원사업(인공수정시술) 지정기관 코드로서 보건복지부에서 각 시술기관에 부여한 고유번호를 말합니다. 체외수정시술 지정기관 코드가 아닙니다.

<주의> 시술 확인서의 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되거나 누락되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.