<서식 1> 신청자제출용

지원신청 차수	신 청	신선：□1차 / □2차 / □3차 / □4차										체외수정시술 지원신청서
		동결：□1차 / □2차 / □3차 /
	재신청	신선：□1차 / □2차 / □3차 / □4차
		동결：□1차 / □2차 / □3차 /
지원보건소	1차 지원 보건소：				2차 지원 보건소：				3차 지원 보건소：					4차 지원 보건소：
본인 성명				주민등록번호
				국 적									결혼연령		만 세
배우자 성명				주민등록번호
				국 적									결혼연령		만 세
주 소	(e-mail： )
배우자 거주지	(e-mail： )
연 락 처	자 택					본인휴대폰					배우자휴대폰
신청부부 사이 난임기간 (피임기간 제외)			□1년 □2년 □3년 □4년 □5년 □6년 이상
신청부부 사이 시술 이력 (정부지원 포함)			인공수정 회							체외수정 회
신청부부 사이의 기존 자녀	명		기존자녀 임신시 난임시술 여부				첫째아 □자연임신 □인공수정 □체외수정 둘째아 □자연임신 □인공수정 □체외수정
건강보험 가입구분	본인		□지역 □직장					배우자					□지역 □직장
가구원수 및 건강보험료	가구 원수		명					건강보험료 고지금액 (합산금액)					원
※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음
※ 붙임서류： 1. 진단서(체외수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임원인이 여성요인인 경우 ʻ산부인과전문의ʼ, 남성요인인 경우 ʻ산부인과전문의ʼ 또는 ʻ비뇨기과전문의ʼ의 진단서 제출 * 산부인과전문의 진단서는 ʻ정부지정난임시술기관ʼ에서 발급하여야 함. 2. 건강보험증 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서 (원본 대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) 4. 주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외수정시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 시･군･구 보건소장 귀하

※  보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.

난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･ 도사업과 포함), 보건복지정보개발원, 국민건강보험공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “시술비 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.

<서식 1–1> 신청자제출용

지원신청 차수	신 청 □1차 / □2차 / □3차						인공수정시술 지원신청서
	재신청 □1차 / □2차 / □3차
지원보건소	1차 지원： 보건소				2차 지원： 보건소							3차 지원： 보건소
본인 성명			주민등록번호
			국적								결혼연령		만 세
배우자 성명			주민등록번호
			국적								결혼연령		만 세
주 소	(e–mail： )
배우자 거주지	(e–mail： )
연 락 처	자택			본인휴대폰						배우자휴대폰
신청부부사이 난임기간 (피임기간 제외)		□1년 □2년 □3년 □4년 □5년 □6년 이상
신청부부 사이 시술 이력 (정부지원 포함)		인공수정 회							체외수정 회
신청부부 사이의 기존 자녀	명	기존자녀 임신시 난임시술 여부				첫째아 □자연임신 □인공수정 □체외수정 둘째아 □자연임신 □인공수정 □체외수정
건강보험 가입구분	본인	□지역 □직장						배우자				□지역 □직장
가구원수 및 건강보험료	가구원수	원						건보료 고지금액 (총 합산금액)				원
※ 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음
※ 붙임서류： 1. 진단서(인공수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임원인이 여성요인인 경우 ʻ산부인과전문의ʼ, 남성요인인 경우 ʻ산부인과전문의ʼ 또는 ʻ비뇨기과전문의ʼ의 진단서 제출 * 산부인과전문의 진단서는 ʻ정부지정난임시술기관ʼ에서 발급하여야 함. 2. 건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3. 건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서(원본대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) 4. 주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이 사실 증명 서류 필요시 제출 6. 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 인공수정시술비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 시･군･구 보건소장 귀하

※  보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.

난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 보건복지정보개발원, 국민건강보험공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “시술비 지원신청”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.

<서식 2> 신청자제출용

<앞면>

진 단 서 (체외수정시술 지원신청용)

수진자 성명			주민등록번호
			연락처
배우자 성명			주민등록번호
			연락처
난임의 원인	□남성요인 □난관요인 □배란요인 □복강요인 □자궁요인 □원인불명 □기타 * 원인불명의 경우 다른 요인에 체크할 수 없음
난임기간 (피임기간제외)	□1년 □2년 □3년 □4년 □5년 □6년 이상
체외수정이 필요한 이유 (상세한 설명)	∙ 적용대상 코드번호：
	∙ 상세 사유
시행했던 검사 (타기관 검사포함)	�□정액검사 □자궁난관조영술� □자궁내막조직검사 □진단복강경 �□호르몬검사 �□기타
이전 체외수정시술 여부(타병원 시술 포함)				□없음 □있음 (인공수정 회, 체외수정 회)
난임치료 및 결과
치료시행일	난임치료명(수술, 인공수정, 체외수정시술 등)						비고(난임 치료결과)
의료기관명						전화
체외수정시술 정부지원사업 지정번호						FAX
위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 전문의면허번호： 과 번 담당의사： (서명) 기관명： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하 ※ <참고> 체외수정시술 의학적 기준 가이드라인

체외수정시술 의학적 기준 가이드라인

(난임부부지원사업 중앙심의위원회)

1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우

1-1. 양측 난관 폐색 (피임시술로 인한 인공 폐색 제외)

1-2. 중증 자궁내막증

1-3. 기타：상세 사유 기입 요함(조기 폐경 등)

2. 체외수정시술 이외의 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우

2-1. 난관성형술 기왕력

2-2. 배란유도 기왕력

2-3. 인공수정 기왕력

2-4. 기타：상세 사유 기입 요함

3. 원인불명 난임

3-1. 3년 이상의 난임 기간

3-2. 부인이 35세 이상인 경우

4. 이식할 최대배아 수 (ʼ08년부터 시행)

연령별	5~6일 배양 후		2~4일 배양 후
	양호한 조건	양호하지 못한 조건	양호한 조건	양호하지 못한 조건
35세 미만	1~2개	2개	2개	3개
35 ~ 39세	2개	3개	3개	4개
40세 이상	3개	3개	5개	5개

※ 양호한 조건

1) 체외수정시술 첫 시술시

2) 배아의 상태가 양호한 경우

– 2일째 배아：≥ 4~세포기, 세포편절 20% 이하

– 3일째 배아：≥ 6~세포기, 세포편절 20% 이하

– 4일째 배아：≥ 8~세포기, 세포편절 20% 이하

– 5일째 배아：포배형성

– 6일째 배아：포배형성, 포배강의 크기가 배아 전체 크기의 50% 이상

– 양호한 조건의 배아와 양호하지 않은 조건의 배아를 섞어서 이식할 경우 양호하지 않은 조건으로 하여 이식 배아 수를 결정한다.

3) 해당 주기에 배아 동결이 이루어지는 경우

4) 이전 체외수정시술로 임신한 경우

* 상기 1) – 4) 조건중 어느 하나라도 해당되는 경우 양호한 조건임

5. 착상전 유전진단

6. 남성요인

6-1. 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증

① GnRH, hCG/hMG 등의 호르몬치료가 보조생식술 적용에 우선 시행되어야 한다.

② 최소한 24개월간 호르몬치료를 지속하며 정액검사 지표의 향상과 임신 여부를 주기적으로 관찰해야하며 이 기간 중 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다.

6-2. 정관절제술(vasectomy) 후 상태

① 정관문합술이 우선 시행되어야 하며, 첫 번째 수술이 실패하더라도 수술성적을 감안할 때 정관문합술 재시행이 우선되어야 한다.

② 성공적인 정관복원술에도 불구하고 수술 후 2년 이내에 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다.

6-3 정계정맥류 (varicocele)

① 정액검사에서 이상 소견 (정자의 수, 운동성 저하 또는 형태 이상)이 있고 정계정맥류가 확인된 경우 보조생식술에 앞서 정계정맥류제거술이 시행되어야 한다.

② 정계정맥류제거술 후 1년 내에 정액검사 지표의 향상이 없거나, 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 2년 내 자연임신이 되지 않는 경우 보조 생식술을 시행할 수 있다.

6-4. 폐쇄성 무정자증 (obstructive azoospermia)

① 폐쇄성 무정자증이 의심되는 경우 (신체검사 정상인 무정자증) 고환생검을 반드시 시행해야 하며, 정상적인 정자생산기능이 확인되면 보조생식술 시행에 우선하여 폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 치료가 시행되어야 한다.

–  폐쇄성 무정자 증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우는 진단서 등에 의사의 소견(사유 및 내용)을 상세히 기록하여야 한다.

② 부고환 폐쇄가 의심되면 부고환정관문합술이 우선 시행되어야 한다.

∙ 부고환정관문합술 후 최소한 1년까지 사정액 내 정자의 출현 유무를 관찰해야 한다.

∙ 부고환정관문합술 시도 중 정자를 발견하지 못한 경우 즉시 보조생식술을 시행할 수 있다.

∙ 성공적인 부고환정관문합술 후 1년 이내에 사정액 내 정자가 출현하지 않거나, 정자가 출현하였으나 수술 후 2년 이내에 자연임신이 되지 않는 경우 보조생식술을 시행할 수 있다.

③ 사정관 폐쇄에 의한 무정자증이 의심되는 경우 (소량의 산성 정액) 정확한 진단을 위하여 경직장초음파검사를 시행해야 하며 사정관의 경요도절제술이 우선 시행되어야 한다.

<서식 2-1> 신청자제출용

<앞면>

진 단 서(인공수정시술 지원신청용)

수진자 성 명			주민등록번호
			연락처
배우자 성 명			주민등록번호
			연락처
난임의 원인	□남성요인 □난관요인 □배란요인 □복강요인 □자궁요인 □원인불명 □기타： * 원인불명의 경우 다른 요인에 체크할 수 없음
난임기간 (피임기간제외)	□1년 □2년 □3년 □4년 □5년 □6년 이상
인공수정이 필요한 이유 (상세한 설명)	∙ 적용대상 코드번호：
	∙ 상세 사유
시행했던 검사 (타기관 검사포함)	□정액검사 □자궁난관조영술 □기타：
이전 난임시술 여부 (타병원 시술 포함)		□없음 □있음 (인공수정 회, 체외수정 회)
난임치료 및 결과
치료시행일	난임치료명(수술, 인공수정, 체외수정시술 등)					비고 (난임치료결과)
의료기관명					전화
의료기관 주소					FAX
위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 전문의면허번호： 과 번 담당의사： (서명) 기관명： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하 ※<참고> 인공수정시술 의학적 기준 가이드라인

인공수정시술 의학적 기준 가이드라인

- 난임부부지원사업 중앙심의위원회 -

Ⅰ. 원인불명 난임

Ⅱ. 남성 요인

2-1. 정계정맥류가 없다는 신체검사 확인후 정자수가 적거나 정자활동성이 저하되어 있는 경우

2-2. 사정장애 등 기타 남성불임의 경우

○ 진단서에 인공수정이 필요한 상세사유 반드시 기입

Ⅲ. 자궁내막증

Ⅳ. 기타 사유：상세 사유 기입

* 35세 이상인 여성의 경우 난임 기간이 6개월 이상이면 해당이 됨

* 나팔관 검사(HSG) 결과 나팔관이 최소한 한쪽은 정상이어야 함

<서식 3> 보건소용

일련 번호 2015–○○○호

체외수정시술 지원결정통지서

발급일자

20  .  .  .

주    소

연락처

(자택)

(휴대폰)

성    명

부인

생년월일

년    월    일

남편

생년월일

년    월    일

지원종류

□기초생활수급대상자  □일 반

지원차수

신선배아：□1차 □2차 □3차 □4차

동결배아：□1차 □2차 □3차

유효기간

20   년   월   일 ~ 월   일까지(발급일로부터 3개월 )

* 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청 필요)

위와 같이 시술을 의뢰합니다.

시･군･구 보건소장

직인

<준수사항>

※ 지원 대상자

① 지원대상자는 원칙적으로 체외수정시술지정기관을 방문하는 최초 진료일에 “지원 결정통지서”를 제출하셔야 정부지원 난임치료를 시작할 수 있습니다.

② 체외수정시술비는 1회 시술 한도액내에서 실제 시술비에 대하여 지원이 됩니다.

【회당 지원 한도액：신선배아 이식 190만원(기초생활수급자 300만원), 동결배아 이식 60만원 범위내】

③ 지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하지 못한 경우* 재신청하여 자격재조사 후 반드시 ‘지원결정통지서’를 새로 발급받아 시술기관에 제출하여야 합니다.(*유효기간이 경과한 결정통지서로 시술을 시작한 경우 당해 시술비는 지원되지 않음에 유의)

④ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 난임치료시술지원 결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다. 전체 시술과정(약제 투여 시작일부터 초음파로 임신낭 확인일까지)이 둘 이상의 시술기관으로 나뉘어 있는 경우 시술비 신청시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부하여 시술과정과 내용의 중복 및 중단 등이 없이 연속적 시술행위가 이루어졌음을 신청자 및 의료기관이 입증(입증 곤란시 최초 지원결정통지서 제출 시술기관의 시술비만 정부 지원 인정))

※ 지정 의료기관

① 시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다.

② 치료시술지정기관은 본 결정통지서를 접수하고 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 30일 이내에 해당지역 (피시술자 거주지) 보건소에 지원대상자의 ʻ난임치료 시술확인서를 반드시 첨부하시어 ʻ난임치료 시술비 청구서ʼ를 제출(치료중단 포함)하셔야 합니다.

③ 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다.

④ 부작용 등 경증 및 중등증의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원 난임치료시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다.

⑤ 난임치료시술지정기관은 정부지원 난임치료시술서비스를 제공함에 있어서 동사업의 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외됩니다.

⑥ 시술기관 정도관리를 위해 정기적으로 시행할 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다.

※ 지원종류 및 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.

<서식 3–1> 보건소용

일련번호 2015–○○○호

인공수정시술 지원결정통지서

발급일자

20  .  .  .

주    소

연락처

(자택)

(휴대폰)

성    명

부인

생년월일

년       월       일

남편

생년월일

년       월       일

지원차수

□1차           □2차          □3차

유효기간

20   년   월   일 ~ 월   일까지(유효기간 시작일로부터 3개월)

* 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청 필요)

위와 같이 시술을 의뢰합니다.

시･군･구 보건소장

직인

<준수사항>

※ 지원 대상자

① 지원대상자는 원칙적으로 인공수정지원사업 시술지정기관을 방문하는 최초 진료일에 “지원 결정통지서”를 미리 제출하셔야 정부지원 난임치료를 시작할 수 있습니다.

② 인공수정시술비는 1회 시술비 지원 한도액(50만원) 범위내에서 실시술비에 대하여 지원이 됩니다.
(실 시술비가 50만원 이하인 경우 실시술비만 지원)

③ 지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하지 못한 경우* 재신청하여 자격재조사 후 반드시 ‘지원결정통지서’를 새로 발급받아 시술기관에 제출하여야 합니다.(*유효기간이 경과한 결정통지서로 시술을 시작한 경우 당해 시술비는 지원되지 않음에 유의)

④ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 인공수정시술지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다.(시술비 신청시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부)

⑤ 시술비 지급청구는 시술 완료후 관련서류(시술확인서 및 영수증 첨부)를 징구하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다

※ 지정 의료기관

① 시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다.

② 시술지정기관은 본 결정통지서를 접수하고 시술을 종료(임신결과 확인)한 후 지원대상자에게 ʻ인공수정 시술확인서ʼ 및 ʻ진료 영수증(사본)ʼ을 발급(치료중단 포함) 하여야 합니다.

③ 본 지원결정통지서 “유효기간”이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다.

④ 부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원 인공수정시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다.

⑤ 시술기관은 정부지원 인공수정시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다.

⑥ 시술기관 정도관리를 위해 정기적으로 시행할 시술관련 전반사항에 대한 모니터링에 적극 협조하여야 합니다.

※ 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.

<서식 4> 시술기관용

일련 번호		2015 – 호							체외수정 시술확인서
시술 차수		신선배아：1차 / 2차 / 3차 / 4차
		동결배아：1차 / 2차 / 3차
수진자 성명 (부인)						주민등록번호
						연락처
난임의 원인		□남성요인 □난관요인 □배란요인 □복강요인 □자궁요인 □원인불명 □기타：
체외수정이 필요한 이유 (상세한 설명)
시술구분	신선배아		①□Standard IVF–ET： □과배란유도 □난자채취함 □난자채취안(못)함 □배아이식함 □배아이식안(못)함 ②□ICSI：□과배란유도 □난자채취함 □난자채취안(못)함 □배아이식함 □배아이식안(못)함 ③□생식세포난관내이식 ④□접합자난관내이식 (ZIFT) ⑤ Natural cycle IVF ⑥□기타(직접 기입)：
			※□난자공여 □정자공여 □TESE □PESA □MESA □기타：
	동결배아		□동결배아이식
시술중단	□자연임신 □OHSS □의학적판단 □의학적판단 외 개인사정 □기타( )
사용약 (모두)	□GnRHa □GnRHanta □r–FSH □u–hMG □u–FSH □r–LH □r–hCG □u–hCG □clomiphene □aromatase inhibitor □기타：
시술 결과
시술기간	년 월 일 (약제 첫투여일) ~ 년 월 일 (임신확인검사일 또는 초음파상 임신낭 확인일)
난자채취일	년 월 일							채취난자수
배아이식일	년 월 일							이식배아수
임신반응검사	( 월 일) 수치：							동결배아수
시술결과	□자궁내 임신(초음파상 임신낭 확인)：임신낭 개수 개(자궁내임신시 필수) □자궁외 임신 □화학적임신 □비임신 □치료 도중 자연임신 □기타： * 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
시술비 총액	(원)					정부지원 해당 시술비				(원)
체외수정시술 기관 지정번호					의료기관명					전화
										FAX
위와 같이 정부지원 체외수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하

<뒷면>

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2. 시술명：①, ②, ③, ④, ⑤, ⑥ 항목중 ʻ하나에만ʼ 기입해 주시기 바랍니다. 단, ① Standard IVF–ET와 ② ICSI항목에 표시할 경우 과배란유도 □, 난자채취 □, 배아이식 □ 항목에 시행한 시술을 모두 표시해 주시기 바랍니다.

3. 시술 기간의 시작일은 약제 투여의 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도, 또는 동결배아이식과 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.)

4. 시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 자궁내 임신의 경우 초음파상 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

5. 난자채취함에 체크한 경우에만 난자채취일과 채취난자수를 기입합니다. 채취난자수는 채취된 난자의 총 수를 기입하시기 바랍니다. 동결배아 이식시에는 난자 채취일과 채취난자수를 기입하지 않습니다.

6. 배아이식함을 체크한 경우에만 배아이식일과 이식배아수를 기입합니다. 이식배아수는 이식된 배아의 총 수를 기입하시기 바랍니다. 생성된 배아의 수를 기입하거나 동결 보존된 배아의 수를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

7. 동결배아수：체외수정후 생성된 배아중 이식하고 남은 배아를 동결보존하였을 경우 동결보존된 배아의 개수를 기입합니다. 동결보존된 배아가 없으면 ʻ0ʼ을, 기존에 동결보존된 배아를 해동 이식한 경우에는 기입하지 않습니다.

8. 임신반응검사：배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 [eqn: beta]–hCG 수치를 기입합니다.

9. 시술결과：ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ʻ화학적 임신ʼ 란에 표시하시기 바랍니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.

10. 체외수정시술기관 지정번호：체외수정시술기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정시술지정기관 코드를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

11. 시술비 총액 : 최초 방문일부터 임신확인시까지 발생한 총 비용 총액을 기입합니다.

<주의> 시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

<서식 4–1> 시술기관용

일련 번호	2–2015 – 호						인공수정 시술확인서
시술 차수	1차 / 2차 / 3차
수진자 성명 (부인)							주민등록번호
							연락처
주 소							e–mail
난임의 원인	□남성요인 □난관요인 □배란요인 □복강요인 □자궁요인 □원인불명 □기타：
인공수정이 필요한 이유 (상세한 설명)
시술명	① □배란유도： □주사제제 단독 □경구제제 단독 □경구제 + 주사제 병용 ② □자연주기 ③ □정자공여
시술 중단	□자연임신 □OHSS □의학적판단 □의학적판단 외 개인사정
사용약 (모두)	□GnRHa □GnRHanta □r–FSH □u–FSH □u–hMG □r–LH □u–hCG □r–hCG □clomiphene □insulin sensitizer □aromatase inhibitor □기타：
시술 결과
시술기간	년 월 일 (약제 첫투여일 또는 월경 제3일, 통지서발급일과는 무관) ~ 년 월 일 (임신확인검사일 또는 초음파상 임신낭 확인일)
인공수정 시술일				년 월 일
정자처리후 정액검사결과				정자 수(X 106/ml)						운동성(%)
임신반응 검사일		□요검사 ( 년 월 일)： 결과 ( ) □혈청검사 ( 년 월 일)： 결과 ( )
초음파상 임신낭 확인일							년 월 일
시술결과	□자궁내 임신(초음파상 임신낭 확인)：임신낭 개수： 개(자궁내임신시 필수) □자궁외 임신 □화학적임신 □비임신 □기타： * 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
시술비 총액	(원)					정부지원 해당 시술비			(원)
인공수정시술 기관 지정번호					의료기관명						전화
											FAX
의료기관주소
위와 같이 정부지원 인공수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하

<뒷면>

시술확인서 작성시 유의사항

1. 자궁내 임신의 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됩니다.

2. 누락되는 항목 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

3. 시술명：①, ② 항목중 ʻ하나씩ʼ 꼭 기입해 주시기 바랍니다.

4. 시술 기간의 시작일은 약제 투여의 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor 등 배란유도와 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.

5. 시술 기간의 종료일은 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜를 기입합니다. 단, 자궁내 임신의 경우 초음파상 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

6. 임신반응검사：인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 검사종류 및 그 결과를 기입합니다.

7. 시술결과：ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.

8. 기관코드：난임부부지원사업(인공수정시술) 지정기관 코드로서 보건복지부에서 각 시술기관에 부여한 고유번호를 말합니다. 체외수정시술 지정기관 코드가 아닙니다.

9. 시술비 총액 : 인공수정시술기관은 의료기관에 발생한 비용만 기입합니다.

<주의> 시술 확인서의 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되거나 누락되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

<서식 5> 시술기관용

체외수정시술비 청구서

청구금액	금 원
청구내역 (건수)	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 외 명의 체외수정 시술비(명단별첨)
기 관 명					대 표 자
기관주소
전화번호				의료기관 등록번호
은 행 명		계좌번호				예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (직인) 시･군･구 보건소장 귀하
※ 첨부서류：1. 피시술자 명단 ( )부 2. 난임치료 시술확인서( )매 3. 통장사본 1부. 4. 진료 영수증 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료후 관련서류(시술확인서 및 영수증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 시술대상자 관할 보건소로 청구하여야 합니다 ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

<서식 5-1> 시술대상자용

체외수정시술비 청구서

청구금액	금 원
청구내역	체외수정시술 지원결정통지서 발급일자 : 체외수정 시술비(외래약 처방시 처방전과 약국 영수증 첨부)
신청자	성 명				주민등록번호				연령		만 세
주소
전화번호						e-mail
은 행 명		계좌번호						예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 시･군･구 보건소장 귀하
※ 첨부서류：1. 체외수정 시술확인서 사본 1매 2. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 3. 통장사본 1부. ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(원외약처방전 및 영수증, 시술자본인의 계좌 통장사본증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 개인에게 지급되는 시술비는 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

<서식 5–2> 시술대상자용

인공수정시술비 청구서

청구금액	금 원
청구내역 (건수)	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 인공수정 시술비(시술기관 및 약국 영수증 첨부)
신 청 자	성 명			주민등록번호					연령	만 세
주 소
전화번호							e–mail
은 행 명			계좌번호					예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (인) 시･군･구 보건소장 귀하
※ 첨부서류：1. 인공수정 시술확인서 1매. 2. 진료 영수증 각 1부. 3. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1부 4. 통장사본 1부. ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

<서식 6>

<앞면>

문서번호：(*시술기관 문서발송번호를 기재)

시행년월일：

받음：보건복지부장관

참조：출산정책과장

제목：난임부부 지원사업 시술기관 지정 신청

난임부부 지원사업(체외수정, 인공수정) 시술기관 지정신청서 – 배아생성의료기관용 –
기 관 명		대 표 자 성 명
주 소	( ) – ( )
배아생성의료 기관승인 (승인번호)	20 . . . (제 호)	(E–mail： )
담 당 자	성명： 전화번호：( ) – ( ) – ( ) FAX：( ) – ( ) – ( )
20 년 월 일 붙임：인력현황 1부. 배아생성의료기관 지정서 사본 1부. 기관명： 직인

<뒷면>

난임부부 지원사업(체외수정, 인공수정) 시술기관 인력현황

구 분	성 명	생년월일	채용일자	전화번호 e–mail

1. 산부인과 전문의, 연구원, 간호사, 간호조무사 등으로 구분하여 기재(* 변동시 즉시 신고)

<서식 6–1>						(앞면)
문서번호：(*시술기관 문서발송번호를 기재) 시행년월일： 받음：보건복지부장관 참조：출산정책과장 제목：인공수정시술비지원사업 시술기관 지정 신청
인공수정지원사업 시술기관 지정신청서
의료기관	명 칭		전화번호
	주 소
	종 별	□의원 □병원 □종합병원
	신고(허가)번호
대 표 자	성 명
	면호번호
담 당 자	성 명		FAX
	전화번호	(지역번호) – ( ) – ( )
위와 같이 인공수정지원사업 시술기관 지정을 신청합니다. 20 년 월 일 기관명 직인 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 의료기관 개설신고필증 또는 의료기관 개설허가증 사본 2. 시설, 장비 및 인력 등 현황(본지 뒷면 양식) 3. 산부인과 전문의가 아닌 경우 2년 이상 인공수정시술을 계속하였음을 증명할 수 있는 서류 각 1부. 4. 인공수정시술기관 지정체크리스트 원본 1부

(뒷 면)

인공수정시술 시설, 장비 및 인력 등 현황

구 분		현 황
시설현황		□ 정액채취실 □ 진료실 □ 기타 ( )
장비현황		□ 초음파기기 □ 현미경 □ 정자분리 장비 ( ) □ 기타 정액검사장비 등 ( )
인력 현황1)	구 분	성 명	생년월일		전문의 자격증 번호 또는 면허번호		채용일자		전화번호 e-mail
	의 사
	간호사
	간호 조무사
	기 타
정액검사방법
정자처리방법
특기사항
담당자 확인		관할보건소				확인자		(인)

1) 산부인과 전문의, 전문의, 일반의사, 간호사, 간호조무사, 연구원 등으로 구분하여 기재

(* 변동시 즉시 신고)

인공수정 시술기관 지정 체크리스트

○ 병원명：

시설 현황(필수)
1) 진료실이 있는가?	□ 있음	∙ 일반 진료실
2) 독립된 정액 채취실이 있는가?	□ 있음	∙ 정액채취실의 경우, 다른 용도의 방과 같이 사용하지 않아야 함
인력 현황(필수)
1) 의료인력에 관한 사항	□산부인과 전문의( 명) □전문의( 명) □일반의사( 명)	∙ 산부인과 전문의가 아닌 경우 2년 이상 인공수정시술을 계속하였음을 증명할 수 있는 서류 ∙ 의료인력이 여러명인 경우 명수 기재
2) 간호인력에 관한 사항	□간호사( 명) □간호조무사( 명)	∙ 인공수정 시술을 보조하는 전담 인력, 간호인력이 여러명인 경우 명수 기재
장비 현황(필수)
1) 초음파기기	□ 있음	∙ 작동여부 확인
2) 현미경	□ 있음	∙ 작동여부 확인
3) 정액 검사 장비 (세포계수기)	□ 있음	∙ 작동여부 확인 ∙ Markler Chamber, CASA 등
4) 정자 분리 장비 (원심분리기)	□ 있음	∙ 작동여부 확인
기타 사항(선택)
1) 인공수정 시술 키트 사용여부	□ 사 용 (키트명： )
2) 정자 주입 카테터	□ 있 음 (카테터명： )
3) 인큐베이터	□ 있음	∙ 작동여부 확인
4) 기타 장비		∙ 체크리스트 항목 이외의 시술관련 장비가 존재할 경우 기재
5) 전담 인력		∙ 간호인력 이외의 인공수정 시술을 보조하는 전담인력 기재

○ 확인자 소속 ：

○ 확인자 직급 ：

○ 확인자 성명：                (인)

* 체크리스트 원본을 의료기관 담당자에게 전달하여야 함

정부지원 시술(체외수정, 인공수정)기관 지정 조건 및 유의사항

① 정부에서 제공하는 ʻ난임부부 지원사업 가이드라인ʼ을 준수하고 정부에서 제공하는 ʻ양식ʼ을 사용할 것

② 난임시술 전 원인에 대한 철저한 검사를 통해 내실있는 시술이 이루어지도록 할 것

③ ʻ난임치료시술 지원결정 통지서ʼ를 갖춘 환자에 대해 불필요한 의료 서비스로 환자의 실질적 혜택을 경감시키지 않을 것

– 일반환자에 비해 특별한 주사제 혹은 마취제시술 등을 사용하여 정부지원의 취지를 경감시키지 않을 것

– 일반환자에 비해 어떠한 차별 대우도 하지 않을 것

– 난임지원사업에 대한 환자의 질문에 상담실 운영 등의 방법으로 성실한 상담을 해 줄 것

– 병원에 반드시 ʻ정부지원 시술기관ʼ에 대한 홍보문을 붙이고 적극적으로 홍보에 참여할 것

④ 정부지원 난임환자의 유치를 위해 환자와의 부당한 결탁 및 의료인으로서의 품위 손상행위를 하지말 것

⑤ 정기적으로 시행할 정도관리와 질 관리 모니터링에 협조할 것

– 정기적, 비정기적 결과 보고에 성실하게 임할 것

– 정기적, 비정기적 사후관리 결과와 연령대별, 환자 조건별 임신율 등은 필요시 중앙심의위원회와 협의 후 일부 제한적 공개도 가능

⑥ 시술확인서 및 시술비 청구서 작성 시 누락･부정항목이 발생하지 않도록 성실히 기재할 것

⑦ 주소이전, 명칭변경, 대표자변경 등 변경사항이 발생한 경우 반드시 보건복지부(출산정책과)로 보고할 것

⑧ “생명윤리 및 안전에 관한 법률”상 허용하는 범위 내에서 정부지원 대상자의 시술을 할 것

※ 인공수정시술의 경우, 시술기관 비치용 “인공수정시술 기록지”는 각 병원의 고유양식이 있을 경우 고유양식을 사용하고 고유양식이 없을 경우, 별도 ʻ인공수정시술 기록지ʼ를 만들어 기록･관리 할 것

⑨ 지정 조건 및 유의사항 미준수나 지정기관으로서 부적합한 행위가 발견될 경우 지정기관에서 제외될 수 있음

기타 정부지원사업의 변동시도 시술비 청구 및 지정조건을 준수할 것